Borderline Kişilik Bozukluğunun Aktarım Odaklı Psikoterapi İle Terapisi

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ İLE TEDAVİSİ

Özkan Yiğit

İÇİNDEKİLER

İÇİNDEKİLER….2

ÖZET…………………4

ABSTRACT………..5

KISALTMALAR…6

ŞEKİL LİSTESİ….7

TABLO LİSTESİ….8

BÖLÜM 1-GİRİŞ…9

BÖLÜM 2-NORMAL VE NORMAL DIŞI KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİNİN YAPISI…9

2.1.0    Borderline Patolojiye İki Yaklaşım…9

2.1       Borderline Patoloji: Yapısal Örgütlenme…10

2.2       Normal Kişilik Gelişimi ve Oluşan Sapmalar…12

2.4       Gelişimsel Faktörler…15

2.5       Güdülenme:Duygulanımlar ve İçsel Nesne İlişkileri…19

BÖLÜM 3- K İŞİLİK BOZUKLUKLARININ NESNE İLİŞKİLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI….24

3.1       Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi…25

3.2       Borderline Kişilik Örgütlenmesi…26

3.2.1    Borderline Kişilik Örgütlenmesinin Temel Bileşenleri…26

3.2.2    İlkel Savunmalar…27

3.2.3    Gerçekliği Değerlendirme Yetisi…29

3.2.4    Nesne İlişkileri…30

3.2.5    Ahlaki Değerler…31

3.2.6    Saldırganlık…31

BÖLÜM 4- AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİNİN DENEYSEL GELİŞİMİ…34

4.1.0    AOP’nin Deneysel Gelişim Adımları…34

4.1.1    Borderline Patolojiye Dair Anlayışın Gelişmesi…35

4.1.2    Semptom Faktör Yapısı…36

4.1.3    Özellik Tanımlamaları…36

4.1.4    BKB’de Gerçek Zamanlı Süreçler…37

            4.1.4.1 Duygu Düzenleme…37

4.1.4.2 Öz-Düzenleme ve Düzenleyememe…39

4.1.4.3 Kişilerarası İşlevsellik…40

4.1.4.4 Kişilerarası Güven…41

4.1.4.5 Reddedilme Hassasiyeti…42

            4.1.4.6 Sosyal Dışlanma…44

4.1.5    Kendilik ve Öteki Temsilleri…45

4.2       Uzun Vadeli Araştırmalar…46

4.3       Randomize Kontrollü Çalışmalar…47

BÖLÜM 5 – AKTARIM ODAKLI TEDAVİ MODELİ…48

5.1       Nesne ilişkilerinin Güvenli Bir Ortamda Etkinleştirilmesi…49

5.2       Düşünme Sürecinin Bozulması…53

5.3       Aktarım Odaklı Psikoterapinin İlerleyişi…54

5.4       Aktarım Odaklı Psikoterapide İnsan İlişkilerinin Rolü…56

5.5       Aktarım Odaklı Psikoterapinin Süresi…56

5.6       Aktarım Odaklı Psikoterapinin Stratejileri…57

5.6.1    Strateji 1: Baskın Nesne İlişkilerini Tanımlamak Eylemi Nesne İlişkilerine Dönüştürmek…58

5.6.1.1 Adım 1: Kafa Karışıklığını Deneyimleme ve Tahammül Etme…58

5.6.1.2 Adım 2: Baskın Nesne İlişkilerini Tanımlamak…60

5.6.1.3 Adım 3: Aktörleri ve Eylemi Adlandırmak…62

5.6.1.4 Adım 4: Hastanın Tepkisine Dikkat Etmek…64

5.6.2    Strateji 2: Hastanın Rol Değişimlerini Gözlemlemek

ve Yorumlamak…65

5.6.3    Strateji 3: Birbirlerine Karşı Savunma Görevi Gören Nesne İlişkilerinin Etkileşimini Gözlemlemek ve Yorumlamak…67

5.6.4    Strateji 4: Aktarımdan Başlayarak, Hastanın İlişkiyi Farklı Deneyimleme Kapasitesini Çalışmak…70

5.7       Hastanın Bütünleşmesinin Göstergeleri…71

5.7.1    Hastanın Terapistin Yorumlarını Genişleten veya Derinleştiren İfadeleri…71

5.7.2    Saldırganlığın ve Nefretin Fark Edilmesine Tahammül, Duyguyu İçinde Tutabilme…71

5.7.3    Fanteziye Tahammül ve Geçici Bir Alanın Açılması…71

5.7.4    İlkel Savunma Mekanizmalarının, Özellikle Yansıtmalı Özdeşimin Yorumlanmasını Kaldırabilme…71

5.7.5    Patolojik Büyüklenmeci Kendiliğin Aktarımda Derinlemesine Çalışılması…72

5.7.6    Baskın Aktarım Paradigmalarının Değişimi…72

5.7.7    Suçluluk Hissedebilme ve Depresif Duruma Girebilme…72

BÖLÜM 6 – VAKA ÖRNEĞİ…73

6.1       Çalışmanın Tekrarlayıcı Doğası…79

SONUÇ VE ÖNERİLER…80

KAYNAKÇA…81

 

ÖZET

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNUN AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİ İLE TEDAVİSİ

Nesne ilişkileri kuramı açısından, hastanın içsel kendilik ve nesne ilişkilerinin çevre ilişkilerinde nasıl belirleyici olduğunu anlaması ve kendilerine ait olup sürekli başkalarına yansıttıkları yönlerini yeniden bütünleştirmeleri yoluyla çevre ilişkileri, iş, sevgi, cinsellik alanlarında uyumun geliştirilmesine yardımcı olmak Aktarım Odaklı Psikoterapi tedavisinin temel hedefidir.

KISALTMALAR

AOP  :    Aktarım Odaklı Psikoterapi

BKÖ  :    Borderline Kişilik Örgütlenmesi

BKB  :    Borderline Kişilik Bozukluğu

NKÖ :    Narsisistik Kişilik Örgütlenmesi

RKÇ  :    Randomize Kontrollü Çalışma

EMA :    Ekolojik Anlık Değerlendirme

DDT  :    Diyalektik Davranışçı Terapi

RH    :    Reddedilme Hassasiyeti

K       :    Kendilik temsili

K-     :     Negatif duyguyla yüklü kendilik temsili

K+    :     Pozitif duyguyla yüklü kendilik temsili

K1   :       Aç, Muhtaç kendilik

K2   :       Aç, Sonra doyurulan kendilik

K3   :       Güçlü, Kontrol eden kendilik

N     :      Nesne temsili;

N-    :     Negatif duyguyla yüklü nesne temsili

N+   :      Pozitif duyguyla yüklü nesne temsili

N1  :       Sadistik, Yoksun bırakan öteki

N2  :       İdeal, Karşılık veren diğeri

N3  :       Zayıf, Köle gibi diğeri

d    :       Duygulanım

d1  :       Korku

d2  :       Sevgi

d3  :       Öfke

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 2-1 Nesne İlişkileri İkilisi…12

Şekil 2-2 Çocuğun İçsel Dünyası…16

Şekil 2-3 Bölünmüş Örgütlenme: İçsel Temsilleri Tümden İyi veya Tümden

Kötü Olarak Bilmek…19

Şekil 2-4. Normal Örgütlenme: Karmaşıklığın Bilincinde Olarak Bütünleşme…20

Şekil 3-1. Yapılandırılmış Tanılar: Kategorik ve Boyutsal Kavramları Bir Araya Getiren Kişilik Bozuklukları Sınıflandırması…25

Şekil 5.1 Aktarım. Kendilik ve Ötekinin Birincil Deneyimi…59

Şekil 5.2 Nesne İlişkileri Etkileşimleri: İkili İçindeki Rol Salınımları…66

Şekil 5.3 Nesne İlişkileri Etkileşimleri: Zıddına Karşı Savunmaya Geçen İkili…68

Şekil 6.1 Dr.Can’ın Ayşe’nin Anlattıklarından Düşündükleri…73

Şekil 6.2 Dr.Can’ın Ayşe’ye Karşıaktarımı…74

Şekil 6.3 Ayşe’nin Bölünmüş İçsel Temsilleri: Güvensizlik-Öfke, Sevgi-Özlem Bölünmüş…77

Şekil 6.4 Ayşe’nin İçsel Temsilleri: Sevgi ve İlgi Özlemi, Güvensizlik ve Öfkesinden Keskin Biçimde Bölünerek Ayrılmış…78

TABLO LİSTESİ

Tablo 2.1. Kişilik Örgütlenmesi Düzeylerinin Özellikleri…12

Tablo 5.1  Aktarım Odaklı Psikoterapide Değişim Mekanizmaları…52

Tablo 5.2  Aktarım Odaklı Psikoterapi Stratejileri…58

Tablo 5.3 Hasta ve Terapistin Örnek Rol Çiftleri…61

Bedenimi Başkası Kontrol Ediyor - Borderline ve Dürtü Kontrolü Zayıflığı yazımızı da inceleyebilirsiniz.

BÖLÜM 1- GİRİŞ

Bu çalışma teori, klinik ve araştırmacılardan oluşan bir ekibin ciddi kişilik bozuklukları gösteren bireylere yönelik bir psikoterapi müdahalesi belirleme yönündeki 25 yıldan uzun süren çalışmalarının sentezlenmiş derlemesi olma özelliğini taşımaktadır.  Bu yüzden bu proje sınır hastalara yönelik müdahale tekniklerine dair ilkeleri tanımlayan bir tedavi el kitabı olarak kullanılabilir. Hasta ile terapist arasındaki her bir olası durumu kapsama veya tedavinin nasıl bir sırayla işleyeceğine dair kesin bir sıralama sunma iddiası ya da amacı olmamakla beraber, terapistin davranışlarının seans seans önceden belirlendiği kılavuzlardan farklı olarak buradaki müdahale ilkeleri terapiste yol gösterir niteliktedir. Projede tanımlanan kişilik bozukluğu modeli ve tedavisi Kernberg (1984, 1992) tarafından geliştirilen çağdaş psikanalitik nesne ilişkileri kuramına dayanmaktadır ve günümüzde fenomenolojik ve nöroböyolojik araştırmalarla (Clarkin ve DePanfilis 2013; Clarkin ve Posner 2005; Depue ve Lezenweger 2001) zenginleşmektedir. Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) ilkeleri bu çalışmada tanımlan taktik ve tekniklerle şekillenir. Aktrarım Odaklı Psikoterapi (AOP)’nin vurgusu ve stratejileri kişilik patolojisinin psikodinamik nesne ilişkileri açısından kavranmasına dayalıdır. Altta yatan ruhsal yapıdaki en önemli değişim sabit, içe alınmış ilkel nesne ilişkilerinin çözümlenmesi ile bölünmüş kendilik ve önemli ötekilere dair algısının bütünleşmiş, daha olgun ve daha esnek algılara dönüşmesidir.

BÖLÜM 2- NORMAL VE NORMAL DIŞI KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİNİN YAPISI

2.1.0 Borderline Patolojiye İki Yaklaşım

Otto Kernberg ve John Gunderson borderline patolojinin tanımlanmasında ve halihazırda borderline kişilik bozukluğu olarak ifade edilen, ilk kez DSM-III’te (Amerikan Psikiyatri Derneği 1980) yer alan sendromun tanımlanmasında önemli etkiye sahip olmuşlardır. Preşizofrenik kişilik yapısı, sınır durumlar, psikotik özellikler ve borderline kişilik gibi kavramlar, ağır bozukluk gösteren ve çoklu semptomlar sergileyen hastalarla olan klinik tedavi deneyimleri sonucunda ortaya çıkmıştır (Kernberg 1975). Örneğin Knight (1954) aktarımda ciddi gerilemeye neden olan benlik zayıflığından bahsederek, psikoterapötik yaklaşımların buna göre değiştirilmesi ihtiyacını tanımlamıştır. Meninninger Vakfındakı Psikoterapi Araştırma Projesi kapsamında çalışılan ağır kişilik bozukluğu hastalarıyla olan deneyimler temelinde, Kernberg (1975) bu hastaları nevrotik hastalardan ve psikotik durumdaki hastalardan farlılaşan, belirgin ve sabit bir patolojik yapıya sahip olarak değerlendirmiş ve bu gruptaki hastaları borderline kişilik örgütlenmesine (BKÖ) sahip bireyler olarak ifade etmiştir. Klasik analitik tedavide bu hastalar gerçekliği değerlendirme yetisinde eksiklik göstermeye ve gerçek dışı aktarım fikirleri geliştirmeye eğilimlidirler. Savunmacı bölmeye dair kavramları kullanarak (Fairbairn 1943; Jacobson 1954, 1957, 1964; Klein 1946), Kernberg bu hastaları hem tanımlayıcı patoloji hem de yapısal örgütlenme düzeyi (düşük kaygı töleransı, düşük dürtü kontrolü, gelişmiş yüceltme kanalları eksikliği [benlik zayıflığı] ve içselleştirilmiş patolojik nesne ilişkileri bakımından tanımlamıştır.

Kernberg (1975, 1984) bu hastaları tanımlayıcı patoloji ve yapısal özellikler açısından betimlerken, diğer araştırmacılar (Grinker ve diğ. 1968; Gunderson ve Kolb 1978) tamamen tanımlayıcı bir yaklaşım kullanarak bu hastaları yoğun duygulanımlar, özellikle de öfke ve depresyon duygularıyla betimleyerek bu hastaların alt gruplarını belirtmektedir. Bu hastaların tanımlayıcı özelliklerinin pek çoğu, tanılayıcı sistemde ilk kez BKB’nin tanı ölçütleri formüle edilirken kullanılmıştır (Amerikan Psikiyatri Derneği 1980) .

Bu bölümün kalanında ve Bölüm 2’de  borderline patolojiyi yapısal açıdan, nesne ilişkileri bakış açısıyla tanımlayacağız. Bölüm 4’te borderline patoloji gösteren hastaların davranışsal ve nörobilişsel işlevselliği konusunda giderek artan araştırmalarla yapısal anlayışı birleştireceğiz.

2.1. Borderline Patoloji: Yapısal Örgütlenme

Kişilik bozukluğu gösteren hastalara ilişkin psikodinamik açıklama ve tedavilerin dayandığı temel ilkelerden biri, hastaların gözlenebilen davranışlarının ve öznel rahatsızlıklarının altta yatan psikolojik yapıların patolojik niteliklerini yansıtıyor olduğu fikridir. Psikolojik yapı dediğimiz şey, bireyin davranışlarını, algılarını ve öznel deneyimlerini örgütleyen, sabit ve dayanıklı bir zihinsel işlevler örüntüsüdür. Ağır kişilik bozukluğu gösteren hastaların psikolojik yapıları kendi ile öteki algılarının niteliği ve bütünleşme derecesi doğrultusunda şekillenmektedir. Kişilik bozukluklarının şiddetiyle ilişkili olan kişilik örgütlenmesi düzeyi- normalden nevrotiğe, nevrotikten borderline’a, borderline’dan psikotiğe- büyük oranda bütünleşmenin derecesine bağlıdır.

Nesne ilişkileri kuramı (Jacobson 1964; Kernberg 1980; Klein 1957; Mahler 1971) Sigmund Freud tarafından tanımlanan dürtülerin -libido ve saldırganlık- her zaman belirgin bir öteki, yani bir dürtü nesnesi ile ilişkili olarak deneyimlendiğini vurgulamaktadır. İçselleştirilmiş nesne ilişkileri psikolojik yapıların yapıtaşları gibidir; güdülenmeyi ve davranışı örgütler. Yapıtaşları kendilik temsili ile öteki temsilinden oluşan bir birimdir, bunlar birbirine dürtüyü temsil eden veya dürtüyle ilişkili bir duygulanım ile bağlıdır (Şekil 2-1). Kendilik, öteki ve bunları birbirine bağlayan duygulanım birimleri nesne ilişkileri ikililerini oluşturur. Bu ikililer içindeki kendilik ve öteki, kendiliğin ve ötekinin bütününün tam içsel temsilleri olmadığı gibi, geçmişteki gerçek etkileşimlerin tam temsilleri de değildir; daha ziyade, ilk gelişimsel dönem sırasında yaşanan duygu yüklü ve spesifik anlara dair deneyimlenerek içselleştirilen, sonra da birincil duygulanımlar ve fanteziler gibi içsel güçler tarafından işlemlenen kendilik ve öteki temsilleridir.

Özetle psikolojik yapı bireyin davranışını, algılarını ve öznel deneyimlerini düzenleyen sabit ve sürekli bir zihinsel fonksiyonlar örüntüsüdür. Ciddi kişilik bozuklukları gösteren hastaların psikolojik örgütlenmelerinin en temel karakteristiği psikolojik yapılarındaki bütünlük eksikliğidir. Kişilik örgütlenmesinin düzeyi (bu bölümün takip eden kısmında incelenmiştir) büyük oranda kişilik yapılarının entegre olma derecesine bağlıdır. Nesne ilişkileri teorisinde (Jacobson 1964; Kernberg 1980; Klein 1957; Mahler 1971) Freud tarafından tanımlanan dürtülerin – libido ve agresyon – her zaman bir diğer kişiyle, yani bir nesneyle bağlantılı olarak deneyimlendiğine vurgu yapılır. İçsel nesne ilişkileri psikolojik yapıların yapıtaşlarıdır ve güdülenme ile davranışın düzenleyicileri olarak görev yaparlar. Ruhsal yapının temel yapıtaşları bir kendilik tasarımı, bir dürtüyle bağlantılı ya da bir dürtüyü temsil eden bir duygulanım ve bir diğerine (dürtünün nesnesi) dair tasarımları içeren birimlerden meydana gelir. Bu kendilik ve diğeri birimleri ile onları birbirine bağlayan duygulanım nesne ilişkileri
ikilisidir

2-1. Nesne İlişkileri İkilisi

2.2 Normal Kişilik Gelişimi ve Oluşan Sapmalar

Kişilik patolojisi, normal kişilik işlevselliğinin net bir tanımlamasıyla karşılaştırıldığında görünür hale gelir. Aktarım odaklı psikoterapiyi (AOP) kullanan terapist hem değerlendirmede hem tedavide, sürekli olarak hastanın işlevselliğini normal düzeyde kişilik örgütlenmesine sahip birinin işlevselliğiyle kıyaslar. Tedavi hedefleri hastanın anormal kişilik işlevselliğinden normale doğru ilerlemesine yardımcı olacak ardışık adımları içerir. (Tablo 2-1)

 Tablo 2.1. Kişilik Örgütlenmesi Düzeylerinin Özellikleri

	Borderline   Örgütlenme	Nevrotik Örgütlenme	Normal Örgütlenme
Kimlik	Kendine ve ötekine dair tutarsız bir algı; işe, ilişkilere ve boş zaman etkinliklerine zayıf yönelim.	Kendilik ve ötekine dair tutarlı bir algı vardır ancak ruhsal hayatın bir öğesi tam olarak bütünleşmemiştir; işe, ilişkilere, boş zaman faaliyetlerine yönelim.	Kendilik ve ötekine dair bütünleşmiş bir algı; işe, ilişkilere, boş zaman faaliyetlerine yönelim.
Savunmalar	İlkel savunmaların kullanımı.	Daha olgun savunmaların kullanımı, katılık.	Daha olgun savunmaların kullanımı, esneklik.
Gerçeklik Testi	Gerçekliğin sosyal ölçütlerine değişken düzeyde empati; kendi ve kendi olmayana, içsel ve dışsal olana dair biraz karmaşa ve bozulma.	Kendi olana ve olmayana, içsel olana ve dışsal olana dair doğru algılama; gerçekliğin sosyal ölçütlerine yönelik empati.	Kendi olana ve olmayana, içsel olana ve dışsal olana dair doğru algılama; gerçekliğin sosyal ölçütlerine yönelik empati.

Kişilik, kaynağını mizaçtan alan davranışsal örüntülerin, bilişsel becerilerin, karakterin ve içselleştirilmiş değer sistemlerinin bütünleşmiş halini temsil eder (Kernberg ve Caligor 2005). Mizaç, yaradılışsal yapıya dayalı olarak, içsel ve dışsal uyaranlara yönelik verilen tepkiler örüntüsünü ifade eder; buna duygusal tepkilerin yoğunluğu, ritmi ve uyarılma eşiği de dahildir. Olumlu, hoşa giden, ödüllendirici duygulanımlar ile olumsuz, acı verici duygulanımların harekete geçme eşiği kişiliğin biyolojik ve psikolojik yönleri arasındaki en önemli bağlantıyı temsil eder (Kernberg 1994). Gelişimsel bir ardıllık içinde çocuklar tarafından sergilenen duygulanımların yoğunluğunu, türlerini ve çeşitliliğini bilmek BKÖ’yü anlamak açısından önemlidir. Hiç de şaşırtıcı olmayan bir biçimde, duygulanım bakım verme ortamı ile ilişkilidir (Kochanska 2001). Laboratuvar düzeni içinde, anne ile 14 ay sonrası çocuk arasındaki bağlanma örüntülerinin sergilenen duygulanımla ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Zaman geçtikçe güvenli çocuklar daha az öfkeli hale gelirken, güvensiz çocuklar daha fazla olumsuz duygulanım sergilemektedir.

Bilişsel süreçler gerçekliğin algılanmasında ve açıkça belirlenmiş hedeflere yönelik davranışların örgütlenmesinde olduğu gibi, duygusal tepkilerin gelişmesinde ve düzenlenmesinde de kritik rol oynar. Duygulanıma dair bilişsel temsiller duygunun harekete geçirilme eşiğini etkiler. Bu bilişsel süreçler ilkel duygusal durumları karmaşık duygusal deneyimlere dönüştürmede kritik öneme sahiptir. Bakımverenlerin sunduğu modellerden edinilen öğrenmeler ile mizaca bağlı eğilimlerin bütünleştirilmesi yoluyla, dikkat düzenleme ve iradi kontrol gibi bilişsel beceriler gelişir.

Karakter -yani kimliğin davranışsal dışa vurumu- belirli bir kişiye özgü olan davranış örüntülerinin dinamik örgütlenmesidir. Davranış örüntülerinin örgütlenme düzeyi ve derecesi ile çevresel durumlarla karşılaşıldığında davranışlarda görülen esneklik veya katılık düzeyini içerir. Karakter içsel davranış modellerine katkı sağlayan kendilik ve öteki arasındaki sayısız ilişkinin bütünleşmesinden oluşan etkileri yansıtır. Karakterin öznel sonucu kimlik yapısıdır; yani, bu ikili birimlerdeki tüm kendilik temsillerinin daha tutarlı ve karmaşık bir kendilik kavramı içinde bütünleşmesi, bununla ilişkili olarak da önemli ötekilere dair nesne temsillerinin bütünleşmiş nesne temsillerine dönüşmesidir. Karakter ve kimlik karşılıklı olarak birbirinin tamamlayıcısıdır. Karakterin dinamik örgütlenmesini belirleyen psikolojik yapı, kendilik ve önemli öteki algılarından oluşan kimliktir.

Önemli nesne ilişkilerinin içselleştirilmesi, psikanalitik kuramın üst benlik olarak isimlendirdiği daha kritik öneme sahip, etik değerlerden oluşan, öznel bir bütünleşmiş yapının oluşmasına imkan verir. Borderline patolojinin gelişimi bakımından, bu yapıda oluşan bozulmaların önemli klinik, terapötik ve tanısal etkileri bulunmaktadır.

2.3 Normal Kişilik Örgütlenmesi

Normal kişilik örgütlenmesine sahip birey, her şeyden önce, kendiliğe ve önemli öteki kişilere dair kimlik tanımı içinde bütünleşmiş ve uyumlu bir algıya sahiptir. Bu algı hem içsel olarak tutarlı bir kendilik hissini, hem de kendiliğin uyum ve bütünlüğünü yansıtan davranışları içerir. Bu tutarlı kendilik hissi özgüven, eğlenme, diğerleriyle ilişkilerinden ve işe karşı yükümlülüklerinden zevk alma kapasitesi ve zaman içinde süreklilik hissi yaşamanın temelidir. Kendiliğe dair uyumlu ve bütünleşmiş bir algıya sahip olmak bireyin kendi kapasitesinin, isteklerinin ve uzun dönemli hedeflerinin gerçekleştirilmesine katkıda bulunur. Benzer şekilde, ötekilere dair uyumlu ve bütünleşmiş bir kavrayışın olması gerçekçi bir değerlendirme yapmaya katkıda bulunarak, empati ve sosyal nezaketle de birleşince başarılı bir etkileşim ve ilişki kurma açısından yararlı olur. Kendilik ve ötekine dair bütünleşmiş bir algı, kendiliğin uyumunu ve otonomiyi korurken, diğerleriyle duygusal bağlar kurabilmek anlamına da gelen olgun bağlılığa ve dayanışma becerisine katkıda bulunur. Yakın ve tutarlı sevgi ilişkileri kurabilme ve bu tür ilişkilerde erotizm ile şefkati bütünleştirebilme becerisi tutarlı kimliğin diğer bir sonucudur.

Normal kişilik örgütlenmesi için ikinci bir yapısal özellik de, duygusal deneyimlerin geniş bir yelpazeye yayılmasıdır. Normal kişilik örgütlenmesine sahip birey, bir dizi karmaşık duygulanımı dürtü kontrolünü kaybetmeden dengeli bir şekilde deneyimleme becerisine sahiptir. Bu beceri, kimlikle ve bireyin savunma mekanizmalarının düzeyiyle bağlantılıdır. Ruhsal aygıtın savunma mekanizmaları, kişinin kendi içindeki (örneğin sevgi duyguları ve nefret duyguları arasında veya dürtüler ile onlara yönelik içsel sınırlamalar arasında) çatışmalarla ya da içsel dürtüler ile dış gerçekliğin gereklilikleri arasındaki çatışmalarla ilişkili olarak yaşadığı kaygıyı uzlaştırmasına yardımcı olan mekanizmalardır. İyi işlev gören psikolojik savunmalara sahip bir kimlik, bireyin yoğun duyguları anlamasına ve sindirmesine yardımcı olan tutarlı ve sağlam bir zemin içinde yaşamasına imkan tanır. Kişilik bozuklukları olan bireyler açısından, terapinin başlangıçtaki en temel öğesi, hastanın taşıyamadığı ve dil yoluyla ifade edemediği yoğun duygularını terapistin taşıyabileceği bir ortam yaratmaktır.

Normal kişilik örgütlenmesinin üçüncü özelliği, içselleştirilmiş değerlere dair bütünleşmiş bir sistemin varlığıdır. Gelişimsel kökenleri ebeveynin değerleri ile yasaklamalarından kaynaklanıyor olsa bile, içselleştirilmiş değerleri içeren olgun sistem, ebeveyne ait yasaklamalara katı bir şekilde bağlı olmaktan ziyade istikrarlıdır, bireyselleşmiştir ve dışarıdaki ilişkilerden bağımsızdır. Bu içsel değerler yapısı kişisel sorumluluk, gerçekçi bir kendilik değerlendirmesi, kendini eleştirebilme, esneklik, standartlara, değerlere ve ideallere uygun bir bağlılık içinde karar verebilme gibi anlamları yansıtmaktadır.

2.4 Gelişimsel Faktörler

İçselleştirilmiş nesne ilişkisi ikilileri psikolojik yapının yapıtaşları gibidir. Çocuğun gelişimi sırasında, yoğun duygusal yaşantılara dayalı olarak birden çok içsel ikili oluşur. Bu ikililer bireyin kendine ve ötekine dair deneyiminin prototipleri halini alır. (Şekil 2–2), daha pek çok olasılık arasından gelişimsel süreç içinden en belirgin olan ikililerden bazılarını göstermektedir.

Şekil 2-2. Çocuğun içsel dünyası.

K=Kendilik temsili;                      N=Nesne temsili;                                  d=Duygulanım

Örnek 1: K1= aç, muhtaç kendilik;               N1= sadistik, yoksun bırakan öteki;       d1= Korku.

Örnek 2: K2= aç, sonra doyurulan kendilik;   N2= ideal, karşılık veren diğeri;          d2= Sevgi.

Örnek 3: K3= güçlü, kontrol eden kendilik;    N3= zayıf, köle gibi diğeri;                   d3= Öfke.

Nesne ilişkileri kuramı, küçük çocuğun gelişimi açısından çevredeki bakımverenlerle duygusal yoğunluk taşıyan etkileşimlerinin ve mizacının hayati öneme sahip olduğunu varsayar. Çocuk ile bakımveren arasındaki ilk etkileşimler, çocuk tarafından dış dünyaya dair bir temsilin aşamalı olarak içselleştirilmesinin etkin öğeleridir. Bu etkileşimler çocuğun mizacından etkilenerek içselleştirilir. Hem duygusal uyarılmaları hem de bilişsel-algısal öğeleri içerirler. Çocuk ile bakımveren arasında optimal düzeyde gerçekleşen etkileşim, çocuğun bakımvereni sevgi dolu ve ihtiyaçlarını doğru anlayan biri şeklinde algılayabileceği bir yetiştirme ve bakım atmosferi sağlar. Bu algı, ihtiyaçları karşılayan ritmek alışverişler yoluyla sağlanır (Gergely ve Watson 1996). Bu bağlamda, çocuk bakımverene güvenli bağlanma geliştirir; kendilik ve öteki hakkında kendisinin güvende olacağı ve bakım göreceğine dair olumlu ve keyifli beklentileri içeren uyumlu bir içsel öykü yapılandırmaya başlar. Bu güvenli bağlanma çocuğun gelişimsel yolunda kaçınılmaz olarak karşısına çıkabilecek -sıkıntı ve acı gibi -olumsuz deneyimlerle başa çıkmasından ona yardımcı olur.

Nispeten daha düşük duygusal yoğunluk dönemleri sırasında, çocuk kendisini çevreleyen ortamı yaşına ve nöropsikolojik gelişimine bağlı olarak bir çeşit bilişsel öğrenmeyle içe alır. Bunun karşıtı olarak, çocuk yüksek duygusal yoğunluk dönemleri de yaşamaktadır. Bu dönemler genellikle tatmin edilmeyi bekleyen ihtiyaçlar ya da isteklerle (“Yardıma ihtiyacım var”, “Daha çok şey istiyorum”) veya korkularla ya da acıdan kaçma istekleriyle ilişkilidir (“Beni buradan uzaklaştır!”). Çocuğun duyguları yoğundur, çünkü duyguların yeterince olgun olmayan memelilerin hayatta kalmasına yardım etmek gibi biyolojik bir işlevi bulunmaktadır; duygular çocuğun tatmin/bakım aramasını, zarar görmekten sakınmasını ve bakımverene ihtiyaçlarını anlatmasını sağlar. Çocuk aniden acıktığı zaman anne yanında olduğunda ve buna yanıt verdiğinde tipik bir tatmin ve memnuniyet deneyimi oluşur; benzer şekilde bakımveren herhangi bir sebeple çocuğun hissettiği ihtiyaçları karşılayamadığında acı veya düş kırıklığı oluşur. Çocuğun yaşamının ilk dönemlerinde bu anların yoğunluğu heniz geniş kapsamlı içselleştirilmiş deneyimlere dayalı bir alana dönüşmemiştir.

En üst düzeyde duygusal yoğunluk içeren bu dönemler ötekiyle ilişkili kendiliği konu alır ve gelişmekte olan psişede duygu yüklü bellek yapılarının yerleşmesinde etkilidir (bkz. Şekil 2-2). Kernberg (1992) tarafından belirtildiği üzere “Doruk-duygu yaşantıları, ödüllendirici (hep-iyi) ya da itici (hep-kötü) nesne ilişkileri ekseni boyunca örgütlenmiş ilkel nesne ilişkilerinin içselleştirilmesini kolaylaştırabilir. Diğer bir deyişle, bebek bir doruk -duygu durumu içinde olduğu sırada yaşadığı kendilik ve nesne deneyimleri, duygusal bellek yapılarının yerleşmesini kolaylaştıran bir yoğunluk kazanır. Bu duygusal bellek yapıları gelişmekte olan bireyin güdülenme sistemini etkiler, çünkü çocuklar yüksek duygulanım durumlarındayken, hayatta kalma açısından daha önemli görünen (ihtiyaç duyulan şeyi kazanmayı, acı verici ve korkutucu olandan sakınmayı sağlayan) şeyi içselleştirecektir.

Nesne ilişkileri ikilileri ile ilgili olarak şunu söyleyebiliriz; çocuğun tatmin edici deneyimlerinde bakım verici mükemmel bir anne/öteki imgesi ve sakinleşmiş tatmin olmuş bir kendilik imgesi bulunurken, düş kırıklığı yaratan deneyimlerinde yoksun bırakan hatta sadist davranan öteki imgesi ve muhtaç, çaresiz, kaygılı kendilik şeklinde tamamen olumsuz temsiller bulunur. Bu imgeler nesnenin bütününü ya da genel halini değil bazı anlarını temsil etse de, daha büyük bir gerçekliğin kısmi/parça temsilleri olarak bellek yapıları içinde kodlanırlar. Bu sistemde bakımveren genelde ilgili ve sevecen olsa da, geçici hayal kırıklığı veya yoksun bırakılma deneyimleri nedeniyle çocuk sadist ve yoksun bırakıcı nesne imgelerini içselleştirebilir. Benzer şekilde, bakımveren genelde ihmal edici veya istismarcı olsa da, nadiren yaşanan doyurucu deneyimler (tatmin özlemiyle de birleşince) sevgi dolu, besleyici bir nesne imgesinin içselleştirilmesine yol açabilir.

Çocukla bakımveren arasındaki etkileşimdeki kırılmalar bu optimal gelişimsel yoldan sapmalara neden olur ve bu da gelişmekte olan zihinde olumsuz deneyimlerin daha baskın rol üstlenmesine sebep olabilir. Kendiliğe ve ötekine dair kavrayış erken yaştan itibarın gelişir; dilin gelişimine, semantik (dünyaya dair nesnel bilgiler) ve epizodik (geçmiş olayların yeniden canlandırılması) belleklerin kodlanmasına dayanır. Otobiyografik bellek epizodik belleğin bir türü olup, kişinin zaman içinde kendi hikayesine dair kişisel ve kalıcı kavrayışlarını biçimlendirir (Nelson ve Fivush 2004). Kendilik temsillerinin gelişimi belli bir sıralama izler; çocukluktaki ya hep ya hiç tarız düşünmeyi içeren gerçekdışı olumlu veya olumsuz değerlendirmelerden, çocukluğun orta ila son evrelerinde birbirine zıt özellikleri bütünleştirerek olumlu ve olumsuz değerlendirmeleri bir arada bulundurabilmeye doğru ilerleme gösterir (Harter 1999).

Çocuk ile bakımverenler arasındaki ilişkide kırılma ve/ya travmanın varlığı, kendine ve ötekilere dair gelişmekte olan kavrayışlar üzerinde çok derin etkiye sahiptir (Harter 1999). Bazı borderline hastaların geçmişinde cinsel taciz öyküsü bulunurken, bunun yanı sıra bakımverenin ihmali, ilgisizliği ve empati kurmadaki başarısızlığı zararlı etkileri daha da derinleştirebilecek ilave faktörler olarak tanımlamıştır (Cicchetti ve diğ. 1990; Western 1993). Bu huzursuz çevrelerde yetiştirilen çocuklar çevrelerindeki birincil bakım sağlayıcı kişilerle güvensiz bağlanma yapılandırırlar (Cicchetti ve diğ. 1990; Western 1993); bu güvensiz bağlanma onların iradi kontrol ile kendiliği düzenleme becerilerinin gelişimini zorlaştırır; acıdan kaçınma çabası içinde bilgi sisteminin akışını bozan savunmacı işlemler ve yoğun olumsuz duygulanımlar kendilik ve ötekine dair kavrayışların içselleştirilmesine sekte vurur.

2.5 Güdülenme: Duygulanımlar ve İçsel Nesne İlişkileri

Duygulanımlar insan gelişiminin ilk evrelerinde ortaya çıkan doğuştan gelen eğilimlerdir. Yapısal ve genetik etkilerle oluşan olumlu ve olumsuz duygu deneyimleri yavaş yavaş örgütlenerek dürtüleri ve güdülenmeyi oluşturur; belirli ilişki ikilileriyle bağlantılı duygulanımlar olumlu ve olumsuz diye gruplara ayrılır. Tatmin edici, haz veren duygulanımlar libido olarak örgütlenirken; acı verici, tiksindirici, olumsuz duygular saldırganlık olarak örgütlenir. Bu, bireyin içsel nesne ilişkilerinin duygulanım kaynaklı gelişimidir; yaşantının ardından bilinçdışı fantezilerle detaylandırılan etkileşimlere dayalıdır; sonrasında belleğe yerleşir ve kişinin içsel nesne ilişkileri dünyası, yani duygusal yükleriyle beraber kendilik ve nesne temsillerinin imgeleri haline gelir. Demekki duygulanımlar dürtülerin yapı taşı vazifesini görür ve içselleştirilmiş nesne ilişkileri bağlamında dürtülerin harekete geçişinin habercisidir.

Çocuğun gelişimi esnasında duygulanım yüklü birçok yaşantının içselleştirime sürecinde, psişenin bir bölümü tatmin edici deneyimlere dayalı idealleştirilmiş imgelerle yapılandırılırken, bir bölümü de olumsuz, tiksindirici ve düşmanca deneyimlere dayalı öteki imgeleriyle yapılandırılır. Gelişimin ilk dönemlerinde, psişe içindeki bu bölümler arasındaki aktif bir ayrım gelişir. (Şekil 2–3)

Şekil 2-3. Bölünmüş örgütlenme: içsel temsilleri tümden iyi veya tümden kötü olarak bilmek.

K- :Negatif duyguyla yüklü kendilik temsili	N- :Negatif duyguyla yüklü nesne temsili
K+ :Pozitif duyguyla yüklü kendilik temsili	N+ :Pozitif duyguyla yüklü nesne temsili.

Normal gelişen çocukta, yaşamın ilk birkaç yılından sonra kendilik ve ötekine dair aşırı iyi ve kötü temsiller arasında giderek kademeli olarak bütünleşen bir yapı söz konusudur. Herkesin içinde bazen tatmin edici, bazen de hayal kırıklığına uğratıcı davranışların açığa çıkışına yol açan iyi ve kötü tutumların bir arada bulunduğunun kabulüyle birlikte, daha karmaşık ve gerçekçi içsel kendilik ve öteki temsillerinin oluşumu meydana gelir.  Bu bütünleşme kendiliğin ve diğerlerinin daha karmaşık ve gerçekçi içsel temsillerini ortaya çıkarır; bu da, insanların iyi ve kötü niteliklerin bir karışımı oldukları ve kimi zamanlar memnuniyet verici, kimi zamanlarda da engelleyici olabilme kapasitesine sahip oldukları gerçeğinin farkına varılmasına neden olur. (Şekil 2–4)

Şekil 2-4. Normal örgütlenme: Karmaşıklığın bilincinde olarak bütünleşme.

K: Kendilik (Self)                                          N: Nesne (Object)

K+ : Pozitif Kendilik (Positive Self)	N+ : Pozitif Nesne (Positive Object)
K- : Negatif Kendilik (Negative Self)	N-:  Negatif Nesne (Negative Object)

Borderline kişilik bozukluğu geliştiren çocuklarda, bu entegrasyon süreci görülmez ve en yoğun duygulanım deneyimleri sabit ve patolojik bir intrapsişik yapı şeklinde kalarak idealize ve acı veren kısımlar arasında daha kalıcı bir bölme olarak yerleşir. (Bakınız Şekil 2–3) . Şekil 2-2’de görülenler gibi ikililer bölünmüş içsel yapıda belirgin rol oynar: “sadist, yoksun bırakan öteki” karşısında “acıkmış, yoksun bırakılmış kendilik” ilişkide “kurban” olarak deneyimlenebilir; “ideal, duyarlı öteki” karşısında “acıkmış, sonra doyurulmuş kendilik” ilişkide “tamamen sevilen nesne” olarak deneyimlenebilir. Bu ayrıştırma, tatmin edici algılanan nesnenin bulunduğu sıcak, sevgi duygularıyla yüklü idealleştirilmiş temsilleri kaygı, öfke ve nefret ile ilişkili olumsuz temsillerden “korur”. Nesne ilişkileri kuramının bilişsel psikolojiden en açık şekilde ayrılan yönü, bu temsillerin sadece bilişsel imgeler olmadığına, aynı zamanda yoksun bırakan nesneye yönelik nefret gibi yoğun ilkel duygulara da bağlı olduğuna yaptığı vurgudur. Nefret duygusu yok etme isteğiyle tanımlandığından, kendilik ve nesnenin “ideal” temsillerini, “kötü” olanlarla ilişkili nefretin yok ediciliği riskindin korumak için, ilkel ruhsal örgütlenme içinde iyi ve kötü birimlerin birbirinden ayrılması gereklidir. Bu ayrıma ilkel savunma düzeneklerinin bir örneği olan ve borderline patolojinin merkezinde yer alan içsel bölme mekanizmasıdır. Duygulanımları kökten aşırı uçlara bölmek, kişinin dış gerçekliğin karmaşıklığına daha iyi uyum göstermesini sağlamaz; fakat dünya karşısında yaşadığı bireysel deneyimlerindeki karmaşık duygulanımları örgütleme girişimi olarak kaygıyı bir miktar da olsa yatıştırmaya yardımcı olur. Bu yüzden de değişim süreci sistemi sorgulamayı gerektirdiğinde bundan vazgeçmek kişiye oldukça zor gelebilir.

Melenie Klein (1946) bu bölünmüş içsel dünyaya tümden iyi ve tümden kötü içsel temsillerden oluşan paranoid-şizoid konum adını vermiştir. Bu konumun şizoid niteliği bölünmüş yapsından ileri gelir. Paranoid nitelik, zulmedici “kötü” nesnenin dış nesnelere yansıtılmasından ve bunun ardından da dışarıdan gelecek bir saldırganlıktan duyulan korku içinde yaşama eğiliminden kaynaklanır. Bu psikolojik yapı bu yüzden yakınlığın önünde engeldir, çünkü birine yakınlaşmak olası bir saldırganlık kaynağına da yakınlaşmak anlamına gelir. İnsanlar normal gelişim sırasında bölünmüş paranoid-şizoid konumun ötesine geçerek, kendindeki ve ötekindeki sevgi dolu ve saldırgan duygulanımları birbirine harmanlayan bütünleşmiş ve farklılaşmış bir psikolojik yapıya ulaşırlar; ya mükemmel ya da tamaman olumsuz kendiliğin/ötekinin var olabildiği aşırı uçlardan uzaklaşan kişi, halen “yeterince iyi” olabilecek daha gerçekçi ve karmaşık temsillerin alanına girer. Klein bu ikinci psikolojik yapıya iki nedenden ötürü depresif konum adını vermiştir. Bu konum öncelikle bakımverene ve kendine dair gerçekdışı ideal imgenin kaybını ve bu kayıp için yas tutmayı içerir; bu zor bir adımdır ve ideal arayışı sanat, maneviyat gibi daha sembolik alanlara kayabilir. İkinci olarak, kişinin eskiden sadece ötekilerde gördüğü saldırganlığın kendinde de olduğunu kabul etmesini içerir; tümden-kötü içsel nesne merceğinden algılanan ötekilere karşı daha öncesinde hiçbir suçluluk hissetmeden yöneltilen saldırganlığın farkına varılmasıyla birlikte suçluluk ve pişmanlık hisleri doğar. AOP’nin bir hedefi de, hastanın paranoid-şizoid konumdan depresif konuma doğru ilerlemesi ve depresif konumun oluşturduğu sorunları çözerek uyumlu bir psikolojik dengeye ulaşmasıdır.

Eğer çocuk kötü olandan kaçınıp iyi olanı elde edemezse, bakımverenden yardım istemek için ona çeşitli işaretler verir. Bu işaretleri okuma becerisine sahip bakımveren, hem davranış hem de duygusal ifade olarak nasıl yanıt vereceğini bilir (Fonagy ve diğ.2007). Bununla birlikte eğer çocuk ile bakımveren arasındaki etkileşimsel sistem anormal bağlanma ile bozulmuşsa ve işaret ile yanıt arasında uyumsuzluk varsa, çocuk olumsuz bir duygulanımın altında ezilir. Bu sürecin sonuçlarından biri, duygusal açıdan zıt deneyimlerin normal bütünleşmesinin gerçekleşememesidir: Bu durumda çocuk genel anlamda güvenilebilir olan bir sistem içinde hayal kırıklığına tahammül edilebileceği gerçeğini içselleştiremez. Bu olumsuz yaşantılar biriktikçe, olumlu ödüllendirici güdülenme sisteminden bağımsız işleyen apayrı bir güdülenme sistemi gelişir; bu sistem, olumsuz duyguların yoğunluğuyla başa çıkmak için bir dizi zihinsel mekanizma yaratır. Yansıtmalı savunma mekanizmaları olumsuz duygudan kurtulmaya ve bunu dışarıdan kaynaklanıyor diye algılamaya çalışır. Bazı ilkel savunma mekanizmaları da olumsuz duyguların harekete geçmesi tehlikesine karşı korunma sağlamak amacıyla kimi ilişkileri idealleştirir. Gerçek dışı idealleştirme çarpıtmaları ile gerçek dışı paranoid çarpıtmalar birbirinin yerine geçer.

Çarpıtmaların bu şekilde yer değiştirmesinin ilişkisel sistemler üzerindeki etkisi, içsel çatışma yaşamakta olan bireyin iyi hissedebildiği bir durumdan (“Güvendeyim”), aniden dışarıdan tehdit edici bir saldırganlık algıladığı bir duruma geçmesidir. Duygusal yaşantıları dair abartılı, aşırı büyümüş bu olumsuz birimin gelişimiyle, kişi hem potansiyel olarak herhangi bir olumsuzluk taşıyan uyaranlara aşırı hassas hale gelir, hem de olumsuz ve tehditkar deneyimlere karşı aşırı tepkiseldir. Hayatta kalma yöntemi olan geri çekilme ya da karşı saldırıya geçme, diğerleriyle özdeşim kurmayı güçleştirir ve tutarlı bir ortak değerler sistemiyle özdeşime dayanan ahlak sisteminin içselleştirilmesinde eksiklikliklere yol açar. Bu süreç gelişmekte olan zihinsel sosyal sistemde kesintiye sebep olur.

Sonuç olarak normal gelişim esnasında yoğun olumsuz duyguların bölünerek ve yansıtılarak düzenlenmesinin dengelendiği böylelikle bireyin uyum sağlama mekanizmalarıyla genel yönelimlerini bütünleştirerek dış dünyanın karmaşıklığına uyumunu kolaylaştıran davranış örüntüleri yapılandırılır. Halbuki borderline bireylerin psişelerinde aşırı olumsuz ve idealleştirilmiş birimler arasındaki bölme bozulmadan kalır; kim olduklarına dair bütünleşmiş bir algı geliştiremezler ve ötekilerle ilişkileri ciddi şekilde bozulmuş olarak kalır. Bu bireyler kendilerinin ve ötekilerin belli ruhsal durumlarını doğru anlamalarına yardımcı olacak dengeli bakış açısını sağlayan bütünleşmiş kendilik algısını edinemezler. Bu kavramlar son zamanlarda zihinselleştirme kuramı kapsamında ele alınmış ve çalışılmıştır (Bateman ve Fonagy 2004).

Son olarak, davranışsal örüntülerin örgütlenmesinde ve yönlendirilmesinde önemli olan şeylerden biri de içselleştirilmiş değerlerdir. Bu ahlaki pusula, ahlak gelişiminin ilk evresinde ebeveynin ve kültürün taleplerinin / yasaklamalarının, sistem olgunlaştıkça da mantıklı gerçekçi değerlerin içselleştirilmesi yoluşla gelişimsel olarak elde edilir. Psikanalitik nesne ilişkileri bakış açısından, kendilik ve ötekilere dair içsel temsillerin başarılı bir şekilde içselleştirilmesi, mantıklı bir ahlaki değerler sisteminin gelişimi ile ilişkilidir. Ahlaki gelişim, içselleştirilmiş cezalandırıcı acımasız seslerle başlar, tutarlı değerlerden oluşan uyumlu bir sistemle özdeşime doğru ilerler (Jacobson 1964). Bir dizi çalışmada Kochanska ve meslektaşları bilincin ortaya çıkışıyla, iradi kontrolün gelişimini takip etmişlerdir. İlk çocukluk sırasında iradi kontrol, 45 ay civarındaki bir dönemde kişisel özellik gibi bir tutum şeklinde ortaya çıkar. Daha yüksek düzeyde iradi kontrole sahip çocuklarda vicdani gelişim daha yüksek, sorunları dışsallaştırma özelliği daha düşüktür (Kochanska ve Knaack 2003)

Özet olarak, kişinin kendisi hakkında sağlıklı ve uyum sağlayıcı şekilde düşünebilmesi bir dizi mekanizmaya bağlıdır: kendilik kavramının bütünleşmesi ve önemli ötekiler kavramının bütünleşmesi yoluşla ikili ilişkilerin içselleştirilmesi. Önemli ötekiler kavramının içselleştirilmesi, bireyin öteki hakkında derinlemesine bir bakış açısı kazanmasına ve diğer kişinin belli bir davranışını o kişinin davranışlarının genel örüntüsü içinde değerlendirmesine imkan verir. Kendilik kavramınını yorumlanması, bireyin daha karmaşık nitelikteki duygusal eğilimleri arasından daha anlık nitelikteki duygulanım durumlarını ayrıştırmasına ve çerçevesini belirlemesine imkan tanır. Eğer dar kapsamlı içsel imgelerin yansıtılması yüzünden ötekinin bütününe dair değerlendirme bozulmuş ise, öteki hakkında gerçekçi şekilde düşünülemez, yani kişi o anda oluşan etkileşim içinde tetiklenen içsel nesne temsilinin ötesini göremez. Bu durum, kişinin o andaki duygusal durumu ve davranışlarından bağımsız şekilde o kişiyi değerlendirmeyi başaramadan, kişinin o anki kendisini ifade şekli üzerinden genel bir değerlendirmeye gitmeye yol açar.

Gelişimsel akış esnasında çocuk ile bakımveren arasındaki ilişki güvenli bir tutarlılık taşıdığında ve öngörülebilir olduğunda iradi kontrolün ve öz-düzenleme becerilerinin ortaya çıkışına bağlı olarak gözlenen tablo daha farlıdır. Koruyucu, empatik ve ilgili bakımveren ile çocuk arasındaki etkileşim özdüzenleme becerisinin gelişmesine olumlu duyguların olumsuz duygulara baskın gelmesine, vicdanın filizlenmesine ve akranlarla giderek artan düzgün etkileşimlere götürür. Gelişimin izlediği bu normal yol, anormal yoğunluktaki duyguların harekete geçişine bağlı bir genetik yapıyla (mizaç) ve/ya fiziksel ya da duygusal ihmalin ya da istismarın bulunduğu bir çevreyle sekteye uğrayabilir. Bunun sonucu olumsuz duyguları, özdüzenlemedeki yetersizlikleri, kendilik ve öteki algısındaki çarpıtmaları, akranlarıyla çatışmalı ilişkileri daha çok sergileyen bir çocuktur. Bordeline hastalar için herhangi bir gelişimsel çalışma henüz bulunmasa da, ortaya çıkan bu tablo kimlik dağılması, olumsuz duygulanımların baskınlığı, öz düzenleme yetersizliği ve ötekilerle ilişkilerin bozukluğu şeklindeki yetişkin borderline kişilik örgütlenmesi tablosuna benzemektedir.

BÖLÜM 3- KİŞİLİK BOZUKLUKLARININ NESNE İLİŞKİLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI

Kişiliğin ve kişilik patolojilerinin ancak öznel deneyimlere ilişkin gözlenebilen davranışları ve altta yatan psikolojik yapıları incelemekle anlaşılabileceği şeklindeki temel varsayımımızla tutarlı olarak, bana dayalı bir psikanalitik sınıflandırma modeli Otto Kernberg ve ekibi tarafından yapılandırılmıştır. Kişilik bozukluğu alanının bütününü anlamayı amaçlayan Şekil 3-1’teki kuramsal sınıflandırmada, kategorik kavramlar (yani DSM-5 bozuklukları [Amerikan Psikiyatri Derneği 2013] ve diğer kişilik bozuklukları) ve boyutsal kavramlar (yani patolojinin görece şiddeti, saldırganlığın ruhsal yaşama görece karışma düzeyi, içedönüklük – dışadönüklük) bir araya getirilmektedir.

Davranışsal düzeyde, kişilik patolojisi normal davranışların ketlenmesi ve/ya belli davranışların abartılmasında kendini göstermekte (örneğin cinsel ketlenme veya rastgele cinsellik), ayrıca çelişkili davranışlar arasında gidip gelmelerle varlığını belli etmektedir. Yapısal düzeyde kişilik örgütlenirken kendilik ve ötekilere dair tutarlı ve bütünleşmiş bir algı yerleşebilir de yerleşmeyebilir de (kimlik dağılması). Kimlik kavramı savunma mekanizmaları, gerçeklik testi, nesne ilişkileri, saldırganlık ve ahlaki değerler gibi ilişkili kavramlar açısından dikkate alınınca; kişilik örgütlenmesindeki patoloji düzeyinin veya derecesinin, sağlıklıdın giderek daha işlevselliği bozulmuş olan örgütlenmeye doğru değişiminin, normalden nevrotiğe, nevrotikten borderline yapıya, borderlinedan psikotik kişilik örgütlenmesine doğru değişimlerin anlaşılması mümkündür. (Bakınız Tablo 2-1)

Şekil 3-1. Yapılandırılmış tanılar. Kategorik ve boyutsal kavramları bir araya getiren kişilik bozuklukları sınıflandırması. 

Bozukluğun şiddeti arttıkça şunlar artar;

1) Kimlik dağılması, 2) İlkel savunmaların baskınlığı,  3) Saldırganlığın yoğunluğu.

3.1 Nevrotik Kişilik Örgütlenmesi

BKÖ gösteren hastaların aksine, nevrotik kişilik örgütlenmesi (NKÖ) gösteren hastaların bütünleşmiş bir kimlikleri (yani kendilik ve ötekilere dair bütünleşmiş bir algıları) vardır. Bu hastalar genellikle bölmeden ziyade bastırma etrafında gelişen daha olgun savunmaları kullanırlar; yani rahatsız edici düşüncelerini ve duygularını daha kolaylıkla uzakta tutabilirler. Bu savunma işlemleri duygudurumlarında beklenmedik değişimlere yol açmaz ya da hastanın yaşam deneyimlerini ve kişilerarası etkileşimlerini ani olarak olumsuz etkileyecek davranışsal özellikler taşımaz. Bölmenin aksine nevrotik savunmalar kendine ve nesnelere dair daha bütünleşmiş, benlikle uyumlu temsiller içerir ve bu temsillerin bir araya gelerek oluşturduğu karmaşık bütünde tutarlı bir kendilik kavramının yanı sıra ötekilere dair gerçekçi temsiller repertuvarı bulunur; bunlar BKÖ’de eksik olan istikrarı sağlar. Bunun tipik bir örneği karşıt tepki oluşturmadır. Saldırganlık konusunda çatışma yaşayan nevrotik birey, sadist otorite ile ona meydan okuyan saldırgan asi kendilik imgesini içeren bütünleşmemiş ikilinin bilince çıkışını önlemek için, bu kısmı bastırıp izole tutarak güçlü otorite karşısında itaatkar ve nazik birey şeklindeki kendilik imgesi içinde uyumlu görünen davranışlar sergileyebilir. Saldırgan ikili sürekli bastırılırken öfke patlamaları, rüyalar veya isyan arzusunu taşıyan kaygı durumları gerileme durumları haricinde bilince çıkmaz. Pek çok durumda bu birey, rekabetçi girişimler bakımından kısıtlı olsa da dengeli bir işlevsellik düzeyi sergiler. Histerik kişilik bozukluğu, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu ve depresif mazoşist kişilik bozukluğu (DSM-5’te bulunmayan teşhisler) gibi nevrotik düzeyli kişilik bozuklukları en hafif şiddetteki kişilik bozukluklarıdır (bkz. Şekil 3-1).

3.2 Borderline Kişilik Örgütlenmesi

BKÖ gösteren hastalar birbiriyle içsel olarak bağlantılı olmayan çok yoğun ilkel duyguları deneyimler; bu yüzden o anda yaşanan duygu her ne olursa olsun hastanın öznel deneyimini kaplayarak onun tüm gerçekliğe dair algısı haline dönüşür ve içinde bulunduğu anı bilişsel olarak değerlendirme becerisine zarar verir. Zihninde bu yoğun duygu ile ilişkili düşüncelerinin farkında olsa bile, hasta dış gerçekliği değerlendirme konusunda etkin değildir. Bu sadece duygulanım düzensizliği değildir, hem bilişin hem duygulanımın düzensizleşmesidir. Borderline düzeydeki kişilik örgütlenmesi hem    DSM-5’te tanımlanın belli kişilik bozukluklarını hem de DSM-5’te bahsedilmeyen farklı kişilik bozukluklarını (hipomanik kişilik bozukluğu, sadomazoşistik kişilik bozukluğu, hipokondriyak kişilik bozukluğu, kötücül narsisizm sendromu) içerir (Kernberg ve Caligor 2005).

3.2.1 Borderline Kişilik Örgütlenmesinin Temel Bileşenleri

BKÖ olan hastalarda parçalanmış kimlik yapısı, ilkel savunmaların kullanımı, gerçekliği değerlendirme yetisinin genel olarak bozulmamış ama kırılgan olması, duygulanım düzenlemesinde sorunlar, cinsel ve saldırgan dışa vurumsal sorunlar, içselleştirilmiş değerlerde tutarsızlık ve ötekilerle ilişkilerin kalitesiz olması görülebilir (bkz. Tablo 2-1)

İlk yoğun duygusal deneyimler sırasında bellek izleri olarak yerleşen ilk nesne ilişkilerinin ilkel olumlu (idealleştirilmiş) ve olumsuz (zulmedici) kısımlarının bütünleşmenin olmaması, yani tutarlı bir kendilik algısının ve önemli ötekilere dair tutarlı bir temsilin olmayışı normal kimlik ve kendilik algısının tersi olan kimlik dağılması sendromuna yol açar. Kendilik ve ötekine dair içsel temsillerinin bütünleşememesinin klinik görünümü, hastanın kendini ve ötekileri çelişkili veya kaotik biçimde deneyimlemesi, bu çelişkileri bir araya getirememesi, hatta fark edememesidir.

Bu borderline psişik yapının davranışsal bağlantıları arasında duygusal kararsızlık, öfke, kişilerarası kaos, dürtüsel kendine zarar verici davranışlar ve gerçekliği değerlendirmede yanılmaya yatkınlık (yani DSM-5’te tanımlanan türdeki semptomlar) bulunur. Bu yaygın ve dağılmış kimliğin tipik bir görünümü, ilişkide sakin bir andan önemsenmediğini hissettiği andaki öfkesine giden ani değişimdir.

3.2.2 İlkel Savunmalar

Ağırlıklı olarak ilkel savunmaların kullanılıyor oluşu hastanın davranışlarında işlevselliğini engelleyen şekillerde açığa çıkar ve terapi ortamında hasta-terapist etkileşimini bozarak üzerinde çalışılacak malzeme sağlamış olur. Savunma mekanizmalarının amacı duygulanım durumlarının-dürtülerin, dürtülere karşı içselleştirilmiş yasaklamaların ve dış gerçekliğin baskıları arasında uzlaşı sağlamaktır. Olgun savunmalar bu çatışmalardan kaynaklanan kaygıyı azaltır ve bireyin esnekliğini, aşk ve iş yaşamında başarılı olma becerilerini arttırır. Normal psikolojik gelişim sırasında bireyler, bebeklik ve çocukluk döneminde çatışan içsel güçlere karşı düzen oluşturma çabasıyla başvurulan bölme gibi ilkel savunmalardan, mantıklı gerekçe bulma, aklileştirme, mizah ve yüceltme gibi sağlıklı bireylerin psikolojik yaşamında daha ağırlıklı görülen olgun savunmalara doğru ilerler.

İlkel savunmalar kayı ile başa çıkmak için ilk girişimdir fakat katıdır ve esnemez, bu yüzden yaşamda sağlıklı bir uyum geliştirmeye izin vermezler. Yaşamın ilk yıllarında, gelişmekte olan çocuk yoğun duyguların akışıyla, bunlara bağlı dürtülerle, bunların birbirleriyle ve dış gerçeklikle ilişkileriyle baş etmeye çalışırken ortaya çıkarlar. Birbiriyle çelişen libidinal ve saldırgan duyguların yarattığı kaygıdan korunmak için ilk girişim, bu duyguları da bu duyguların nesnelerini de kati şekilde birbirinden ayırmaktır. İlkel savunmalar iyi ve kötü duyguların, iyi ve kötü nesnelerin radikal biçimde birbirinden ayrılması olan bölme etrafında örgütlenir. Savunma mekanizmaları bireyin psişesinin yani iç dünyanın idealize birimini saldırgan birimden koruma yönündeki girişimleridir (bkz. Şekil 2-3). Belli bir düzen hissi sağlayan (iyiyi kötüden, kendiliği ötekinden ayırt etmeye yarayan) bu ayrıştırma psişedeki imgelerin bütünleştirilmesi pahasına korunur. Bu savunmalar dış dünyanın yahut içsel duygulanımların sağlıklı bilişsel işlemlemesinin yapılmasına engel olduğundan, çoğu kez sıkıntının içsel olarak yönetilebilir hale gelmesini sağlamaktan ziyade davranışlara yansımasına yol açar.

Psişenin bölünmüş içsel yapısının izleri bireyin dünyaya yönelik kategorik algısında kendisini gösterir. Kişinin fikirleri güçlüdür ancak istikrarlı değildir. Etrafındaki şeyler öyle uç düzeylerde iyi ya da kötüdür ki gerçekliğe uygunluğu çok zayıftır. İyi taraf öylesine tümden iyi olmak zorundadır ki herhangi bir başarısızlık veya yetersizlik anında kötü tarafa geçmesine yol açar. Sonuç olarak neyin iyi, neyin kötü olduğu anlık koşullara göre çok hızlı değişebilir. Bu ani değişimler borderline bireyin deneyiminin kaotik niteliğine katkıda bulunur. Arkadaşının kendisini hayal kırıklığına uğrattığını hissediyorsa, bu kişi aniden “kara listeye” alınabilir; sonra olumlu bir deneyimle tümden iyi bir nesne bulma isteği yeniden uyandığında tekrar eski haline dönebilir. Dünyaya yönelik tepkilerinin de ya iyi ya  kötü şeklinde olması kişinin ruh halini etkileyebilir; en ufak bir engellenmeyle her şey umutsuz görünmeye başlayabilir ve bu durum depresif ruh haline yol açar. Mutluluk verici bir sürpriz her şeyi geçici bir öfori haline döndürebilir. Ya iyi ya kötü şeklinde kategorilerin katı yapılanması, dünyanın karmaşıklığı ve özellikle de kişilerarası etkileşimlerle baş etmek için kişiye pek esneklik alanı bırakmaz. Birey içinde bulunduğu bir durumun nüanslarını kavramakta ve belirsizliğe tahammül etmede güçlük yaşar. Algısal bozulmaya yatkındır, çünkü dış gerçeklik kendilik ve nesne temsillerinin katı ve ilkel içsel yapısından süzülerek alınır. Bölme, yaşama uyum sağlamayı zorlaştırır; BKÖ gösteren hastalardaki duygusal ve kişilerarası kaosun ve semptomların çoğunu açıklayıcı niteliktedir.

Bölmenin baskın olduğu borderline bireyde, bölmenin her birimi bilince çıkabilir ve ifade edilebilir fakat sürekiz, ani ve birbirinden kopuk nitelik gösterir. Birey kaotik bir şekilde çelişkili düşünceler duygular ve davranışlar yaşamaktadır. Bölünmüş malzeme bilince çıktığında, eşlik eden tüm duygulanımlarla birlikte gelir, böylece yoğun duygusal kaos yaşanır.

Bölme, bir başka deyişle ilkel çözülme, yansıtmalı özdeşim şeklinde kendini gösterebilir; kişi farkında olmadan öteki kişide tahammülü güç duygulanım durumlarını tetikler, kendiliğin tahammül edemediği çözülmüş duyguları karşısındakine taşıtır. Bu kavram terapistin hastayla olan etkileşimlerinde çok önemli hale gelecektir, zira terapistin etkileşim içinde hasta tarafından kendisine “nasıl hissettirildiğinin” farkında olması, hastanın kendi içinde neyi bütünleştirmede güçlük yaşadığı hakkında işe yarar veriler sağlayacaktır. Yansıtmalı özdeşim tümgüçlü kontrol savunması ile yakından ilişkilidir (Kernberg 1995). Kendiliğin istenmeyen parçalarını başka birine atmış olan hasta, o kişiye kontrol etme ihtiyacı duyacaktır, çünkü kendiliğin o parçasının yansıtılması ötekinin tehlikeli ve korkutucu (öfkeli, saldırgan, terk edici) hissedilmesine yol açar. İlkel idealleştirme, değersizleştirme ve inkar da bölmeyi, yansıtmalı özdeşimi, tümgüçlü kontrolü tamamlayan ya da pekiştiren diğer baskın ilkel mekanizmalardır. İlkel inkar savunmasını kullanan birey, başka bir zamanda yaşadığı bir duygulanım durumu veya davranışın bilişsel düzeyde farkındadır ama şu anda o deneyimle herhangi bir duygusal bağlantı kuramıyordur.

3.2.3 Gerçekliği Değerlendirme Yetisi

Hem borderline hem de nevrotik kişilik örgütlenmesine sahip bireylerin gerçekliği değerlendirme yetisi yerinde olabilir, yani olağan sosyal gerçeklik kriterleriyle özdeşim kurabilirler. Bununla beraber borderline hastanın gerçekliği değerlendirmesi nevrotik hastada görülmeyen bir dalgalanma içerir. Borderline hastalar özellikle de stres altındayken sosyal etkileşimlerde ince sezgilerden mahrum kalırlar ve “ortamdaki” duygulanımın kendilerinden mi, yoksa etkileşimde bulundukları diğer kişiden mi kaynaklandığından emin olamadıkları paranoid düşünme biçimine gerileyebilirler. Etkileşimin hangi öğelerinin bireyin kendisinden, hangilerinin ötekinden geldiğini anlamada kafa karışıklığı yaşayabilirler. Bunun aksine, nevrotik kişilik örgütlenmesine sahip olanlar ortama çok daha uygun bir nezaket ve empati gösterir, neyi söyleyip neyi söylemeyeceğine daha iyi karar verir ve kendi üzerine düşünebilir.

3.2.4 Nesne ilişkileri

Normal gelişimde nesne ilişkileri ikilileri birbirine bağlanıp olgun ruhsal aygıtı oluşturan alt benlik, benlik ve üst benlik şeklindeki daha büyük örgütleyici yapılar haline gelir (Kernberg 1980). Nevrotik semptomların altında bu ruhsal yapılar arasındaki nispeten daha istikrarlı çatışmalar yatar. Borderline bireylerin kaldığı düzeyde ise içsel kendilik ve öteki temsilleri daha dağınıktır ve her zaman doğru olmayabilmektedir; dürtüler ve yasaklamalar örgütlü bir sistem haline gelmekten ziyade yalıtılmış olarak kalır. Bunun sonucu olarak, kişinin dünyaya dair algısında sevgi dolu bakıp büyüten nesneler ile cezalandırıcı yoksun bırakan nesneler gerçekçi herhangi bir orta yol olmadan yer değiştirirken, kendine dair algısı da (aşağı yukarı bilinçli düzeyde) muhtaç ve çaresiz hissetmekten tümgüçlü hissetmeye değişen iyi gelişmemiş bir kendilik hissi şekilindedir. Bozulmuş nesne ilişkileri nedeniyle ötekilerle empati kurma ve onları olgun bir şekilde değerlendirme kapasitesinde eksiklik ortaya çıkar. Borderline birey diğerlerini bir idealleştirilmiş bir zulmedici ve/ya değersizleştirilmiş olarak algıladığından, derinlemesine ilişkileri ve özellikle de yakın ilişkileri kurmada ve korumada güçlük yaşar. Cinsel patoloji de cinsel deneyimlerin bastırılması ya da kaotik cinsel yaşantı biçimini alır.

BKÖ’nün klinik uygulamada sık karşılaşılan bir çeşidi de narsisistik kişilik bozukluğudur (NKB). NKB gösteren bireyler borderline düzeyde örgütlenirken tüm kişilik bozukluklarında görülen kimlik dağılmasını aynen gösterirler. Fakat savunmacı yapılarının farklılık gösterdiği nokta, NKB gösteren bireylerin kimlik dağılmasıyla ilişkili sıkıntı ve boşluk hissinden kurtulmak için hayali bir büyüklenmeci kendiliğe geri çekilmeleridir; bu kendilik bütünleşmiş görünebilir ama nesnel gerçekliğe uygun olmadığından aslında son derece kırılgandır. NKB gösteren hastalar klinik uygulamada giderek daha fazla zorluk yaratmaktadır. Bu proje çalışmasında anlatılan yöntemler NKB hastaların terapisine de uygun olsa bile, pratik güçlükler nedeniyle narsisistik patolojinin kapsamlı bir tartışmasını ve AOP’nin NKB’ye nasıl uyarlanacağı bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu konuların daha detaylı bir tartışmasına farklı bir kaynaktan ulaşabilirsiniz (Diamond ve diğ. 2011; Stern ve diğ. 2013; D. Diamond, F. E. Yeomans, ve B. L. Stern, Narsisistik Patolojinin Tedavisi için Klinik bir Rehber)

3.2.5 Ahlaki Değerler

İçselleştirilmiş kendilik ve nesne sistemleriyle bağlantılı olarak gelişimsel çizgide birbirini izleyen değer sistemi katmanları, olgun üst benliği meydana getirir (Jacobson 1964; Kernberg 1984). Çocuğun saldırgan, bağımlı ve cinsel dürtülerinin dışavurumunun bakımverenlerce yasaklanmasıyla birlikte deneyimlediği talepkar ve ilkel ahlak anlayışı, ilk gelişimsel katmandır. İkinci katman ilk çocukluk ideallerinin yansıması olarak ideal kendilik ve nesne temsillerinden oluşur. Üst benliğin üçüncü katmanında, en başta zulmedici, sonradan idealleştirici düzeyde bulunan üst benlik işlevleri bütünleştirilir, yumuşatılır, daha gerçekçi hale getirilir; böylece ebeveynlerden ve kültürden gelen talep ve yasaklamalar daha gerçekçi bir şekilde içselleştirilir. Bütünleşmiş üst benliğin içselleştirilmiş değerler sistemi olarak işlemesi sayesinde bireyin dışardan onaylanmaya ve davranış kontrolüne bağımlılığı azalır, değerlere ve ötekilere daha derin bağlılıklar geliştirebilir. Bu üçüncü katman, genellikle ergenliğin sonlarına doğru tamamlanan soyutlama, genelleştirme ve bireyselleşme gibi süreçlerden geçer.

En aşırı ucunda antisosyal özelliklerin bulunduğu üst benlik patolojilerinin derecesi, kişilik bozukluklarıyla uğraşan bütün psikoterapi yaklaşımlarında tedavinin başarısını olumsuz etkileyen bir unsurdur. Tedavinin seyrine dair bütün göstergelerin üstünde yer alan bu unsura eşdeğer önemde olan tek şey, hastanın (kaotik veya bozuk olsa bile) önemli ötekilerle yoğun ilişkilerinin olup olmadığıdır. Antisosyal özellikler ne kadar ağırsa ve hasta ne kadar uzun süre boyunca yalıtılmış halde kaldıysa, terapinin başarılı olma ihtimali o kadar düşüktür. Bunun aksine, kişilerarası etkileşimini sürdüren ve antisosyal özellikleri bulunmayan ağır kişilik bozukluklarının psikoterapide olumlu seyir izleme ihtimali daha yüksektir.

3.2.6 Saldırganlık

İnsan davranışının ilk güçlü güdüleyicileri olan bünyesel kaynaklı duygulanımların merkezi rolünü daha önce belirtmiştik (bkz. Bölüm 2.1-“Borderline Patoloji: Yapısal Örgütlenme). Bu duygulanımlar gelişimin ilk evrelerinde ortaya çıkar; çevreyle ve özellikle temel bakımverenlerle etkileşim yoluyla, tatmin sağlayıcı ve memnuniyet verici duygulanımlar libido olarak, acı verici ve olumsuz duygulanımlar saldırganlık olarak örgütlenir. İlk hazlara ve vücut yüzeyindeki duyusal keyif hissine bağlı olarak gelişen cinsel heyecan, libidonun çekirdek duygulanımını oluşturur. Erotik sistem olumlu duygusal sistemlerin -yani libidonun- bütünleşmesinde gitgide merkezi bir rol oynamaya başlar. Sinirlilik, öfke, hiddet, haset ve nefret gibi daha farklılaşmış duyguların kökeni ise saldırganlıkla ilişkilidir. Duygulanımlar temel psikolojik güdüleyicilerdir; birey hoşuna giden duygulanımlara ulaşmaya çalışır, hoşuna gitmeyen, acı verici ya da zararlı olandan uzaklaşmaya çalışır. Bunun karmaşık bir çeşidi olumlu ve olumsuz duygusal sistemlerin normal olarak bütünleşmek yerine anormal gelişimidir; yani aşırı sadizm ya da kendine zarar vererek tatmin sağlamak gibi yollarla, cinsel tatmini saldırganlığın hizmetinde kullanılmasıdır. Bu gibi durumlarda saldıganlık deneyimi bir tür haz kaynağına dönüşür. Olumsuz duygulanıma neyin sebep olduğundan bağımsız olarak (ister bünyesel kaynaklı olumsuz duygulanım, ister çevresel travma deneyimleri, bakımverenlerle bozulmuş ilişkiler ya da aşırı acılar olsun), bireyin nasıl hissettiği ve olayları nasıl algıladığı üzerinde bu olumsuz duygulanımın içsel temsillerinin ve bununla ilişki çarpıtmaların önemli etkisi bulunmaktadır.

Düşük düzeyli BKÖ hastalarında (Şekil 3-1’te alt kısma doğru) saldırganlık daha belirgindir ve nesne ilişkilerini istila eder; dolayısıyla yüksek düzeyli BKÖ hastalarına kıyasla üst benlik gelişimlerinde daha ciddi boşluk bulunur. DSM tanıları açısından, düşük düzeyli BKÖ hastalarının BKB’nin yanı sıra [komorbid] narsisistik, paranoid ve antisosyal kişilik bozukluğu veya özellikleri göstermesi muhtemeldir. Düşük düzeyli BKÖ hastalarının tedavisi yüksek düzeyli olanlardan daha zordur, bazen tedavi edilebilirlik sınırlarını zorlar (Koenigsberg ve diğ. 2000a; Stone 2006). Daha hafif düzeydeki hastalarda (Şekil 3-1’teki üst kısım) saldırgan duygulanıma kıyasla libidinal duygulanım (engellenmiş olsa bile) daha yüksek orandadır, önemli ötekilerle bağlılık ilişkisi kurma, işlerine ve sosyal ilişkilere yatırım yapma kapasitesi daha yüksektir, özgül olmayan benlik zayıflığı görünümleri daha azdır.

DSM sisteminde tanı kriterleri ağırlıklı olarak gözlenebilen davranışlara dayanır. Bu yaklaşımın zayıf tarafı, aynı davranışların çok farklı işlevler ve anlamlar taşıyabilmesidir (Horowitz 2004), bu da altta yatan kişilik örgütlenmesine bağlıdır (Kernberg ve Caligor 2005) Örneğin sosyal çekingenlik veya ketlenmeyle ilişkili davranışlar bizi şizoid veya kaçıngan kişilik bozukluğunun tanısına götürebilir; fakat dışarıdan aynı görünen davranışlar aslında paranoid bireyin temkinliliğini ya da narsisistik büyüklenmeci bireyin derindeki özlemlerini açığa vurmamak için susmasını yansıtıyor olabilir.

Bu bölümde daha önce bahsedilen, DSM-III’ten çok daha öncesine dayanan BKB ve BKÖ kavramlarının tarihçesinin ışığında (bkz. Bölüm 2.1.0.”Borderline Patolojiye İki Yaklaşım” kısmı), DSM-5’te ortaya koyulan kişilik bozukluklarına dair iki görüşü gözden geçirmek ilginç olacaktır. Şiddetli tartışmalardan ve görüş ayrılıklarından sonra, DSM-4’teki (Amerikan Psikiyatri Derneği 1994) kişilik bozuklukları kategorileri DSM-5’te de korunmuştur fakat kişilik Bozuklukları Çalışma Grubu’nun tartışmaları DSM-5’in III.kısmında “Ortaya Çıkan Yeni Ölçüm ve Modeller” başlığı altında “Kişilik Bozuklukları için Alternatif DSM-5 Modeli” olarak sunulmuştur. Alternatif modelde kuşuluk bozukluğunun teleli kendilik ve kişilerarası işlevsellikteki bozulmalar şeklinde tanımlanmıştır. Kendilik işlevleri kimlik ve öz yönelim alanlarıyla tanımlanırken, kişilerarası işlevsellik empati ve yakınlık alanlarıyla tanımlanır. Kişilik Bozuklukları Çalışma Grubu tarafından uyarlanan tanımlama, kendilik ve öteki işlevselliğinin kişilik yapılanması ve kişilik bozukluğunun temelinde olduğu biçimindeki alanda giderek yaygınlaşan görüşle aynı doğrultudadır (Bender ve Skodol 2007; Gunderson ve Lyons-Ruth 2008; Horowitz 2004; Livesley 2001; Meyer ve Pilkonis 2005; Pincus 2005). Bu bakış açısı nesne ilişkileri kuramında oldukça uzun süredir desteklenmektedir (Kernberg 1984). Kendilik ve nesne işlevselliğinde yaşanan bu güçlükler iç içedir, birlikte öznel deneyime ve kişilerarası davranışa giden nihai ortak yolu oluştururlar.

DSM-5’in III.kısmındaki gözden geçirilmiş ve geliştirilmiş kişilik bozukluğu tanımlaması kişilik bozukluğunun temel özelliklerinin ve bu bozuklukları gösteren bireylerin tedavi sonuçlarının daha iyi değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Güncel kişilik bozukluğu tedavileri semptomatik davranış ve hislerin azaltılmasına odaklanır. Semptomlarda belirgin değişimlere yol açan çeşitli tedaviler olsa bile, bu tedaviler kendilik işlevi ve kişilerarası işlevsellik konularına daha az dikkat etmektedir. Alternatif DSM-5 modeli farklı şiddet düzeylerindeki işlev bozukluklarını kapsayan boyutsal özellikler ile kişilik bozukluğu tanılarını bir arada ele alarak dengelemektedir. Alternatif model, çeşitli kişilik özelliklerine ilişkin beş geniş alanı içermektedir: olumsuz duygulanım, uzak olma/kopukluk, geçimsizlik/zıtlaşma, disinhibisyon ve psikotiklik. Nesne ilişkilerindeki gerçekliği değerlendirme yetisi kavramı psikotiklik özelliğini içerir ama daha kapsamlıdır. Olumsuz duygulanım ve zıtlaşma özellikleri nesne ilişkileri modelindeki saldırganlık boyutuna benzemektedir. Nesne ilişkilerindeki özellikler arasında yer almamaktadır.

Bu kişisel özellikler bireyleri farklı çevresel durumlarda gösterdikleri istikrarlı örüntüler üzerinden tanımlamak amacıyla seçilmiştir. Özelliklere dayanan kuram betimleyici olduğundan davranışların neden ve nasıl oluştuğunu açıklamada yetersiz kalır. Kişilik özelliklerinin nasıl ve ne şekilde etkide bulunduğu ancak kişilik süreçlerinin incelenmesi yoluyla anlaşılabilir (Hampson 2012). Hem kişilik özellikleri hem kişilik süreçleri (örneğin duygu düzenleme) anlaşılarak (Cervone 2005; Mischel ve Shoda 2008) kişiliğin işleyişine dair tam bir resim elde edilebilir. Kişilik patolojisi olduğundan şüphelenilen bireyin klinik değerlendirmesi açısından bu resim önemlidir. Belirgin kişilik özelliklerinin ve şiddetinin değerlendirilmesi tedavi planlamasının ancak ilk adımıdır. Bunun ardından, sorun yaratan özelliğin görüldüğü durumların görüşmede değerlendirilmesi ve somut bağlama dair ayrıntıların alınması gerekir.

BÖLÜM 4- AKTARIM ODAKLI PSİKOTERAPİNİN DENEYSEL GELİŞİMİ

Bu bölümde aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) deneysel gelişimi sırasında borderline patolojinin kavramlaştırılma sürecinden başlayarak tedavi odağının ifade edilmesine ve AOP’nin deneysel değerlendirmesine değin gerçekleşin adımları aktaracağız. Borderline patoloji gösteren hastaların deneysel metodoloji ile saptanan gerçek zamanlı işlevselliklerine dikkat ederek temel patolojik süreçleri tedavinin odaklandığı noktalarla ilişkilendireceğiz. AOP ve borderline kişilik bozukluğunun (BKB) deneysel olarak desteklenen belli başlı diğer tedavileri hastanın mevcut işlevsellik düzeyine odaklanır; bu yüzden gerçek zamanlı işlevselliğe dair bu anlayışın geliştirilmesi tedavinin gelişimi açısından son derece önemlidir.

4.1.0 AOP’nin Deneysel Gelişim Adımları

Psikoterapötik müdahalenin deneysel gelişiminde altı önemli adım vardır:

• Belli bir klinik bozukluğun yapısı üzerine kuram ve araştırma,
• Tedavi ayrıntılarının tercihen kılavuz şeklinde somutlaştırılması,
• Tedavi sonuçlarının ön testleri,
• Değişim süreçleri ve mekanizmaları,
• Tedavi sonucunun bağlı olduğu diğer koşulların (tedavi öncesi hasta özellikleri gibi) etkisinin test edilmesi,
• Tedavinin sıradan klinik koşullara nasıl genellenebileceğinin değerlendirilmesi (Kazdin 2004).

4.1.1 Borderline Patolojiye Dair Anlayışın Gelişmesi

Borderline patolojinin yapısına dair araştırma ve klinik incelemelerin tarihsel akışı, klinik tanımlamalardan tanı ölçütlerinin ortaya çıkışına, ardından ölçütlerin davranışsal bağıntılarıyla deneysel olarak doğrulanmasına ve son olarak da borderline işleyişteki temel psikolojik ve nörobilişsel süreçlerin incelenmesine ilerlemiştir (Lenzenweger ve Cicchetti 2005). Bölüm 1’de (“Normal ve Normal Dışı Kişilik Örgütlenmesi”) Kernberg’in (1975) ağır kişilik bozukluğu olarak tanımlanan hastalarla olan zorlu tedavi deneyimleri temelinde borderline örgütlenmeyi nasıl tanımladığından bahsedilmiştir. Gunderson ve Kolb (1978) DSM-III’ün (Amerikan Psikiyatri Derneği 1980) BKB tanımını hayli etkileyen benzer özelliklerdeki hastaların fenomenolojik bir tanımlamasını yapmışlardır. Tanı ölçütlerinin bu şekilde belirginleştirilmesi, hem patoloji hem de bu hastaların tedavisi konusunda ciddi bir araştırma dalgasını başlatmıştır. Özellikle güvenilirlik vurgulanmış, geçerlilik konuları aynı derecede ele alınmamıştır. Tanısal ölçütler borderline örneklemleri saptama ve tedavi araştırmalarını canlandırma konusunda oldukça etkili olmuştur fakat sistemdeki sorunlar zaman geçtikçe daha belirgin hale gelmiştir. Tamamen DSM tanımlama ölçütlerine bağlı kalmanın bir dizi sınırlılığı bulunmaktadır.

DSM-III’ten DSM-5’e (Amerikan Psikiyatri Derneği 2013) değin BKB için kullanılan ve oldukça geçerli sayılan ölçütlere (yani dokuz ölçütten beş veya daha fazlasını karşılama koşuluna) göre seçilen hastalar heterojen dağılım gösterir. Semptomlar açısından çeşitlilik olduğu gibi, diğer kişilik bozukluklarıyla eşzamanlılık da (komorbidite) gözlenebilir.

Fenotipsel (dışyapısal) heterojenlik pek çok açıdan bir sorundur, çünkü BKB ile ilişkili endofenotip ve genetik faktörleri belirleme girişimleri saptırır. Heterojen dağılım borderline hastaların tedavisinin deneysel açıdan incelenmesini de zorlaştırır. Borderline hastaların tedavisinde uygulanan randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ’ler), hastaların alt gruplarını tedavi etkileri açısından tanımlayamadığı gibi, spesifik bir borderline hasta grubunu ayrıştırma açısından da yetersizdir.

DSM’deki BKB ölçütlerinin kapsadığı hasta grubu son derece heterojen bir gruptur. Alanın şu anki temel görevlerinden biri bu heterojenliği parçalarına ayırmaktır. Muhtemelen farklı etiyolojik kökenleri olan patoloji alanlarına özel yaklaşımlarla daha net tedaviler geliştirmek için BKB’nin heterojenliğini anlamak gerekir.

4.1.2 Semptom Faktör Yapısı

1980’de kişilik bozukluklarının ilk ortaya atılışından bu yana, BKB’yi tanılayan önce sekiz, son olarak da dokuz ölçüt; görülme sıklıkları, bir arada görülme oranları, faktör yapıları ve tedavi sonucuna etkileri bakımından incelenmiştir. Örneklem ve kullanılan araçlara bağlı olarak, DSM-III’teki (Clarkin ve diğ. 1993; Sanislow ve diğ. 2000) ve DSM-IV’teki (Amerikan Psikiyatri Derneği 1994; Johansen ve diğ. 2004) ölçütlerin faktör analizi çalışmaları iki ila dört arasında faktör sonucu vermiştir. BKB’nin temel bileşenleri olarak kimlik sorunları, olumsuz ilişkiler, duygulanım istikrarsızlığı ve kendine zarar verme tanımlanmaktadır (Distel ve diğ. 2010).

Faktör analizi, klinik açıdan faydalı alt gruplar saptamanın en etkili istatistiksel yöntemi olmadığı için, sonlu karışım modeli isimli daha sofistike bir istatistiki yöntemi kullanılmıştır. Bu şekilde, BKB hastalarından oluşan üç alt grup tanımlandı (Lenzenwere ve diğ. 2008); bunlar paranoid ve şüpheci yaklaşım, saldırgan tutum ve davranış, antisosyal davranış ve özelliklerin farkı bileşimlerinden oluşmaktadır. Grup 1’in paranoya, saldırganlık ve antisosyal özellikleri nispeten azdır. Grup 2’de paranoya belirgindir ama diğer iki değişken nispeten düşük değerdedir. Grup 3 saldırganlık ve antisosyal özellikler açısından yüksek değerdedir. Bu sonuçların farklı çalışmalarda aynen tekrarlanması (Hallquist ve Pilkonis 2012; Yun ve ar.2013) belirlenen alt tiplerin altında yatan endofenotip ve genotipleri anlama girişimlerinin çok önemli olduğunu gösterir.

4.1.3 Özellik Tanımlamaları

Kimi araştırmacılar hastanın bireyselliği ile kişilik bozuklukları olan hastalar arasındaki boyutsal benzerlikleri yakalamak için bireylerin kişisel özelliklerine göse tanımlanması gerektiğini savunurlar. Bu yaklaşım faydalı olmakla beraber kısıtlıdır. Borderline patoloji kişisel özellikler düzeyinde (Sanderson ve Clarkin 2013) ve kimlik, savunmalar, gerçekliği değerlendirme yetisi gibi psikodinamik kavramlar açısından incelenmiştir (Lenzenweger ve diğ. 2001, 2012). BKB hastaları yabancılaşma, saldırganlık ve yutulma gibi ölçümlerde yüksek çıkmaktadır; bu özelliklerin ilkel savunmalar ve gerçekliği değerlendirme yetisindeki bozulmalar gibi psikodinamik süreçlerle önemli bağlantıları vardır.

Kişisel özellikler farklı çevresel durumlarda istikrarlı olarak sergilenen davranış örüntüleri bakımından kişiyi tanımlar fakat bu davranışların nasıl veya neden oluştuğunu açıklamada yetersiz kalır. Kişilik özelliklerinin nasıl ve ne şekilde etkide bulunduğu ancak kişilik süreçlerinin incelenmesi yoluyla anlaşılabilir (Hampson 2012). Hem kişilik özellikleri hem kişilik sürçeleri anlaşılarak (Caspi ve diğ. 2005; Cervone 2005; Mischel ve Shoda 2008) kişiliğin işleyişine dair tam bir resim elde edilebilir. Burada bordeline hastaların kişilik özelliklerine dair bilgileri ile gerçek zamanlı süreçlere (terapi seansında anbean neler olduğuna) dair bilgiler bir araya getirilmeye çalışılmıştır.

4.1.4 BKB’de Gerçek Zamanlı Süreçler

BKB ve diğer ağır kişilik bozukluğu hastalarında gerçek zamanlı süreçlere odaklanmayı gerektiren önemli sebepler vardır. Başarılı terapi, hastanın güncel gerçekliğine odaklanmalı ve güncel işlevselliğini değiştirmesine yardımcı olmalıdır, çünkü davranışları yıkıcıdır ve daha normal bir varoluşa ilerlemesini önler. Bu hastaların semptomlarının hafiflemesine yardımcı olan pek çok tedavi vardır ama bu tedavilerin nasıl etki gösterdiği -yani değişim mekanizmaları- konusunda pek bilgi yoktur. Hastanın tepkilerine yönelik terapistin hangi müdahaleleri tedavi boyunca başarılı bir sonuca doğru ilerleme sağlamaktadır? Tedavide hastaların değişimi için gereken mekanizma aktif kendilik ve öteki temsillerinde belirgin bir değişimin yanı sıra davranışsal kontrolü sağlayabilmelidir.

Bilimsel metodolojide dikkate değer iki ilerleme olan ekolojik anlık değerlendirme (EMA) ve sosyal nörobilişsel bilimin yöntemleri, borderline bireylerdeki gerçek zamanlı işlevsiz süreçleri anlamaya katkı sağlamıştır. Bellek yanlılığının kaçınılmaz olduğu özbildirim yöntemlerine kıyasla, deneyim örnekleme yöntemleri ve EMA oldukça ilerleme sağlamıştır. Bellek yanlılığının kaçınılmaz olduğu özbildirim yöntemlerine kıyasla, deneyim örnekleme yöntemleri ve EMA oldukça ilerleme sağlamıştır. Bu yeni yöntemler özbildirimleri veya davranışsal, bilişsel, duygusal göstergeleri kullanırken gerçek olaylara yakın zamanlı anıları çağırır (Trull ve Ebner Priemer 2009). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) borderline bireylerin gerçek zamanlı işleyişinin (özellikle sosyal ortamlardaki güçlüklere dair algı ve tepkilerinin) altında yatan nöral devreler hakkında ayrıntılı bilgi sağlar (Frith ve Frith 2012). Bu iki yaklaşım borderline hastanın özellikle sosyal etkileşimlerdeki ve öteki algısının daha canlı şekilde ayrıntılı olarak anlaşılması ve anlatılmasını kolaylaştırmıştır.

EMA ve sosyal nörobilişsel bilim, kişilik bozukluklarını kişisel özelliklere dayalı tanımlamanın ötesine ilerletmiştir ve borderline yapıdaki kişilerin uyaranları işleme aşamasından davranışsal tepki verme aşamasına kadar gerçek zamanlı işlevselliği konusunda önemli detaylar sağlamıştır. Bu yöntemler kişiliğin eylem halinde nasıl örgütlendiğini tanımlar. EMA bireyin zamana yayılan işleyişi hakkında veri sağlarken bireyin davranışının belli durumlarda nasıl örgütlendiğine ve tekrarlandığına odaklanır. EMA bireyin etkileşimleri sırasında ötekini nasıl algıladığını ortaya çıkarır. İki yaklaşımda da, normal bireye kıyasla borderline hastanın gerçek zamanlı duygusal ve bilişsel işlevselliğine dair farkındalık artar.

4.1.4.1 Duygu Düzenleme

Fonksiyonel görüntüleme çalışmaları borderline hastaların duygusal uyaranları işleme konusunda sorun yaşadığı belirli alanları ortaya koymuş ve Kernberg’in (1984) borderline hastaların savunma mekanizmaları hakkındaki ilk varsayımlarını desteklemiştir. Duygu düzenleme üzerine deneysel araştırmalar 1960’larda psikodinamik yaklaşımda benimsenen savunma mekanizmalarının incelenmesiyle ve bu zeminde beynin değer biçme/yeniden değer biçme süreçlerini inceleyen fMRI çalışmaları kullanılarak inşa edilen çağdaş bilişsel duygu düzenleme modelleriyle başlamıştır (Ochsner ve Gross 2008).

Bireyin hedef ve ihtiyaçlarını göz önünde tutarak uyaranların önemini değerlendiren beyin sistemleri duyguları ortaya çıkarmaktadır; yeniden değerlendirme de, uyaranların yeniden düşünülmesi ve duygulanım yanıtının ona göre ayarlanmasıdır. Yeniden değerlendirme, kontrol işlevinde yer alan prefrontal ve singulat bölgeler ile duygusal yanıt vermede yer alan amigdala ve insula bölgeleri arasındaki etkileşime dayanır.

Borderline hastalar olumsuz uyaranları etkili ve yeterli biçimde işlemlemede sorun yaşarlar (Silbersweig ve diğ. 2007). Psikiyatrik açıdan sağlıklı kontrol gruplarındakiler üst düzey bilişsel kortikal işlemleme ağlarına erişerek bunları daha yoğun kullanırlarken; borderline gruptaki hastalar refleksif, otomatik tepkiler veren ağları daha çok kullanırlar (Koenigsberg ve diğ. 2009a). Borderline hastalar yeniden değerlendirerek olumsuz duygulanımları hafifletme becerileri açısından yetersizlik gösterir (Koenigsberg ve diğ. 2009a). Bu bulgu borderline patoloji ve muhtemel tedavi müdahaleleri açısından önemlidir. Kişilik bozukluğu bulunmayan bireylerde duyguların baskılama yerine yeniden değerlendirme yoluyla düzenlenmesi olumlu duyguların artması, olumsuz duyguların azalması ve kişilerarası işlevselliğin iyileşmesiyle ilişkili olmuştur (Gross ve John 2003). AOP ve zihinselleştirmeye dayalı tedaviler, özellikle kendine ve ötekilere dair kişilerarası bağlamdaki algıların yeniden değerlendirilmesini teşvik eder, bunun için netleştirme, zihinselleştirme ve yorumlamadan faydalanır.

4.1.4.2  Öz-Düzenleme ve Düzenleyememe

Baskın bir tepkiyi ketleyerek baskın olmayan bir tepkiyi ortaya koyabilmeye iradi kontrol denir (Posner ve Rothbart 2000; Posner ve diğ. 2002; Rothbart ve Bates 1998). Mizacın öz-düzenleme boyutunda yer alan iradi kontrol ile dürtüsel davranışlar arasında ters orantı vardır (Ahadi ve Rothbart 1994). İradi kontrolü olan birey dikkatini ketlemeyi, etkinleştirmeyi veya değiştirmeyi başarabilir, dolayısıyla arkadan gelen duygulanımı değiştirme ve ayarlama potansiyeli taşır. Bebeklerde ve çocuklarda iradi kontrolü geliştirmenin duygulanım düzenleme, olgun sosyal ilişkiler kurma ve vicdan gelişimden merkezi rol oynadığına dair bulgular artmaktadır (Eisenberg ve diğ. 2004)

İradi öz-düzenleme, bireylerin kısa süreli dikkat dağıtıcı ve cezbedici durumlardan veya önyargılardan etkilenmeden uzun dönemli hedefleri takip etme becerilerini içerir. Bu, birey ile çevre arasında doğal bir etkileşim sürecidir. Herkes duygu, düşünce ve davranışlarını aynı anda düzenlemesini gerektiren stresli durumlarla karşı karşıya kalır. Gündelik rutin yaşam içinde dikkati çeken pek çok uyaran bulunur ve uyaranların belirginliğinin aşağıdan yukarıya belirlenmesi dikkati toparlamayı güçleştirebilir. Olumsuz yüklü duygusal uyaranlar (örneğin olumsuz duygulanımlar, tehlike işaretleri) son derece belirgindin ve bu durumlarda duygu düzenlemeyi sağlamak için daha fazla bilişsel kontrol gerekir. Bilişsel kaynakların kapasitesi sınırlıdır; BKB hastaları duygusal alanı düzenlemeye çalışırken bilişsel kontrol becerilerini diğer alanları düzenlemek için de kullanmakta güçlük çekebilirler. Duygusal düzenleme sağlayan yukarıdan aşağıya bilişsel kontrol süreçleri olumsuz uyaranların yoğunluğunu dengeleyemezse, kişinin diğer alanlarda özdüzenleme yapma kapasitesi de bozulmaya açık hale gelir (Heatherton ve Wagner 2011), algı, davranış ve sosyal uyaranları işlemlemede etkili öz-düzenleme yapamaz. Borderline hastaların üzerine düşünmeye değil de reflekslere meyleden sosyal biliş örüntülerine, reddedilmeyle alakalı uyaranları işleyememelerine ve ötekilerin bakış açılarını yanlış algılamalarına olumsuz duygulanımın da etkisi olabilir.

BKB hastaları duygu düzenlemesinin iki yönünde de bariz güçlük yaşarlar; yukarıdan aşağıya kontrolde de olumsuz duyguları yeniden değerlendirmede nispeten yetersizlikleri vardır (Koenigsberg ve diğ. 20009b). Olumsuz duygulanım halinde, BKB hastalarının çatışma çözümleme ve bilişsel kontrol becerileri aşağıdan yukarıya bozulmaya uğrar (Silberweig ve diğ. 2007). Nörobilişsel işlevsellik açısından, BKB hastalarının duygusal uyarılma içermeyen dikkat işlerinde (Posner ve diğ. 2002) ve duygusal uyaranları işlemlemede (Silbersweig ve diğ. 2007) güçlük yaşadıkları saptanmıştır.

4.1.4.3 Kişilerarası İşlevsellik

BKB’nin temel özelliği kişilerarası davranışlarda ağır bozulma göstermesidir (Amerikan Psikiyatri Derneği 2013; Clarkin ve diğ. 1983); bunlar diğer semptomlar azaldığında bile devam eder (Skodol ve diğ. 2005). Kişilik bozukluğunun kendini tanımlamada güçlükler ve kronik kişilerarası işlevsizlikle ilişkili olduğuna dair fikir birliği gittikçe yaygınlaşmaktadır (Benden ve Skodol 2007; Livesley 2001). Nesne ilişkileri yaklaşımı bu bakış açısını uzun süredir benimsemektedir (Kernberg 1975, 1984). BKB dahil tüm kişilik bozuklukları olanlarda görülen bir dizi işlevsiz sürecin nihai varış noktası dengesiz ve rahatsız edici kişilerarası davranışlardır. İnsanın hangi işlevlerinin uyum sağlama için elzem olduğu, dolayısıyla kişilik bozukluğu olanlarda hangi işlevlerin bozulmuş olduğu kişilik bozuklukları alanındaki temel konudur (Livesley 2001). Bu işlevsiz süreçlerin yol açtığı dengesiz kişilerarası davranışların durumu seçme, durumu değiştirme, dikkati yönlendirme, bilişi değiştirme ve tepki ayarlama şeklinde bir sıralama izlediği kavramsallaştırılmıştır (Gross ve Thompson 2007).

Borderline hastaların yaşadığı idealize edilmiş olumlu ve değersizleştirici olumsuz duygulanım durumları genellikle kişilerarası ilişkilerde aksaklıklar (Jovev ve Jackson 2006) ve reddedilme algısı (Herpertz 1995; Stilmayr ve diğ. 2005) gibi kişilerarası ilişki unsurlarıyla harekete geçer. Russell ve diğ. (2007) olaya dayalı bir EMA prosedürü kullanarak, borderline hastaların klinik olmayan kontrol grubundakilere kıyasla çok daha fazla hoşnutsuzluk duygusu yaşadıklarını, daha itaatkar olduklarını, kişilerarası ilişkilerde daha tartışmacı davrandıklarını saptamıştır. BKB gösteren hastaların bu davranışlarda gösterdiği çeşitlenme de daha fazladır. Farklı tür kişilik bozukluğu gösterenlerin ve kişilik bozukluğu dışı psikiyatrik bozukluk gösterenlere kıyasla da BKB hastaları sosyal etkileşimlerinde daha fazla anlaşmazlık, kafa karışıklığı, düşmanlık, boşluk ve ikirciklik yaşamaktadır (Stepp ve diğ. 2009). Bu bulgular borderline hastaların sakin ve etkin bir biçimde farklı kişilerarası durumların üstesinden gelmelerine yardımcı olacak istikrarlı bir kendilik algısından yoksun oldukları hipoteziyle tutarlıdır (Kernberg 1975). Kişilerarası davranışları yönlendiren bilgi işleme yanlılıkları içsel inançlar, varsayımlar, kendilik ve ötekine dair işler modellerle bağlantılı olabilmektedir. Sosyal dünyaya dair inançlar (kişinin kötücül bir sosyal ortam karşısında güçsüz ve kırılgan olduğu inancı gibi) çevreye dair değerlendirmede yanlılık doğurabilir (Beck ve diğ. 2004). BKB gösteren bireyler olumsuz bilgileri daha çok hatırlarken (Korfine ve Hooley 2000), ötekilerin duygularının daha fazla farkındadırlar (Fertuck ve diğ. 2006)

4.1.4.4  Kişilerarası Güven

Bozuk kendilik ve öteki temsilleri, borderline bireylerin insan ilişkilerinde birbiriyle bağlantılı iki zorlukla başa çıkamamalarında belirleyicidir: 1) ötekilerle güven duyma ve onlarla işbirliği yapma ihtiyacı, 2) sosyal kabul görme ve reddedilmekten kaçınma ihtiyacı. Bu kitapta aktarılan klinik vakalardan da anlaşılacağı gibi, güvensizlik ve reddedilme algısı konuları borderline hasta ile terapist arasında tekrar tekrar gündeme gelmektedir.

Birine güvenip güvenmeyeceğine karar vermek kısmen sosyal etkileşimde ötekinin niyetinin doğru anlaşılabilmesine dayanır. Ötekinin güvenilir olması beklentisinin gelişimi çok aşamalı bir süreçtir. Öncelikle ötekilerin zihinsel durumlarının temsilini oluşturan beyin bölgelerinin etkinleştirilmesi gerekir. İkinci olarak sosyal bellek, öğrenme, bağlanma davranışı gibi çeşitli sosyal işlevsellik unsurlarını ayarlayan beyin bölgeleri etkinleştirilir. Olumlu zihinsel modeller geliştiren kişiler, birbirlerine sosyal olarak bağlanmak ve işbirliği kurmak için gereken güveni karşılıklı olarak yapılandırır. Sağlıklı bireyler birbirlerine güvenle yaslanabileceklerini öğrenerek bir güven ilişkisi kurarlar (Krueger ve diğ. 2007); fakat BKB hastalarında bu süreç işlevsel değildir. Borderline hastalar sosyal etkileşimlere dair algılarında alışılmadık sosyal normlar sergiler, katı ve yaygın bir sosyal güvenilmezlik beklentisi taşırlar ve bu beklentiler deneyimin gerçekliği ile kolay kolay değişime uğramaz. Ötekilere dair bu yanlı algı nihayetinde işbirliğine dayalı alışverişten faydalanamamaya yol açar (King Casas ve diğ. 2008).

4.1.4.5  Reddedilme Hassasiyeti

Ötekilere güvenme veya güvenmeme eğilimi reddedilmeye hassasiyet (RH) kavramıyla mantıksal olarak ilişkilendirilebilir. Bu kavram kişilik işleyişine bilişsel-duygusal işlemleme açısından bakan modelden gelişmiştir (Mischel ve Shoda 2008). Reddedilmeye hassasiyet “kaygı içinde reddedilme işaretlerini bekleme, hemen algılama ve bunlara yoğun (olumsuz) tepki verme eğilimi gösteren işlemleme tarzı” olarak tanımlanabilir (Downey ve Feldman 1996, s.1327). RH düzeyi yüksek olan bireyler kaygılı bir şekilde reddedilme işaretlerini görme beklentisi taşır, bu da ötekinin muğlak ve/ya kendi halinde davranışlarını bile reddedilme olarak algılamalarına sebep olabilir. Bu bireyler otomatik olarak herhangi bir sosyal durumu reddedilme korkularının doğrulayıcısı olarak yorumlama eğilimindedir. Ötekine “otomatik” olarak olumsuz eğilimler atfedilmesi, reddedilme konusunda kendini gerçekleştiren bir kehanete dönüşerek kişilerarası açıdan birtakım ters sonuçlara yol açar (Ayduk ve diğ. 2000). Reddedilmeye hassasiyeti bir nesne ilişkileri ikilisi olarak ifade edecek olursak, kendilik kırılgan, öteki reddedici olarak görülür, bunlar birbirine kaygı ve korku duygulanımları ile bağlanmıştır.

BKB olan kişilerin kişilerarası güçlüklerinde RH özelliği kilit roldedir (Ayduk ve diğ. 2008; Staebler ve diğ. 2011b); nötr sosyal yüzleri güvenilmez diye yorumlama eğilimi ile BKB özellikleri arasındaki ilişkiyi açıklayabilir (Miano ve diğ. 2013). BKB hastalarının güven algılarındaki hasarın altında çarpıtılmış öteki (art niyetli ve reddedici) ve kendilik (reddedilmiş veya terk edilmiş) temsillerinin bulunduğu, bu yüzden de insanlara güvenme ve işbirliği kurmakta güçlük yaşadıkları söylenebilir. BKB hastalarının geçmişte fiziksel ve duygusal ihmal gördükleri, hatta bazılarının fiziksel şiddet ve cinsel taciz yaşadıkları göz önüne alındığında, sosyal durumlara reddedilme ya da daha kötüsünü yaşama önyargısıyla yaklaşmaları hiç de şaşırtıcı değildir. Öte yandan istismar geçmişi olan bireylerin sadece küçük bir kısmında psikiyatrik rahatsızlık geliştiğinden (Paris 1994), borderline kişilik bozukluğuna yol açan şey hastanın zihninin kimi yönlerinin istismar geçmişiyle birleşmesi olabilir. BKB hastalarının sosyal etkileşimleri duygusal olarak düzenlenmiş halde ve kendi üzerine düşünerek işlemleyememelerinin reddedilme hassasiyeti ile bağlantılı olduğuna işaret eden bulgular vardır. Borderline hastalar savunmacı tepkiler verir ve kişilerarası etkileşimde gerçekten reddedilip edilmediklerinden bağımsız olarak reddedilmişlik hissederler (Renneberg ve diğ. 2012; Staebler ve diğ. 2011a).

Borderline patoloji gösterenler ile normal bireyleri kişilerarası davranışlar açısından ayırt etmede RH tek başına açıklayıcı olmayabilir. Klinik olmayan bireyler sosyal reddedilme ve kabul görememe tehlikesi algıladıklarında, reddedilmeyle ilişkili uyaranları kişisel stresi en aza indirgeyecek şekilde yorumlamak ve o ana duygusal denge içinde uyum sağlamak için bilişsel kontrolü arttırırlar (Eisenberger ve diğ. 2003). Bu mekanizma kişilerarası çatışmaların ardından iradi dikkat stratejilerinin uyum sağlamaya nasıl katkıda bulunduğunu açıklayıcı olabilir (Hooker ve diğ. 2010). Bununla beraber BKB olan bireylerde bu işlev eksik ya da yitirilmiş gibidir. Yüksek RH gösteren bireylerde yönetici kontrol becerilerinin düşük oluşu borderline özellikler geliştirme riskini artırır (Ayduk ve diğ. 2008). Bu durum reddedilme işaretlerini iradi olarak kontrol edebilmenin borderline bozukluğun ortaya çıkışı ve sürmesinde önemli rol oynadığına işaret eder. İradi bilişsel yetiler bireyin kişisel kendilik deneyimini (algılanan stres veya reddedilme gibi) bastırarak ötekinin ruhsal durumu hakkında önyargısız bir bakış açısı (örneğin art niyetsiz oluş ve düşmanca atıflar yerine ortama bağlı değerlendirmeler) geliştirmesi için de gereklidir (Lieberman 2007). Fakat BKB hastaları olumsuz sosyal işaretlere refleksif olarak aşırı duyarlılık gösterirler (Koenigsberg ve diğ. 2009a), ayrıca farklı açılardan bakabilme yetileri azalır kişisel sıkıntı hisleri artar (Dziobek ve diğ. 2011).

Bu veriler BKB hastalarının ötekilerin davranışlarında kendi içsel ve önceden belirlenmiş bakış açılarından bağımsız alternatif açıklamalar getirmekte güçlük yaşadığını ortaya koymaktadır. Bozulmuş kendilik-öteki temsilleri ile zayıf duygu düzenleme kapasitesi bir araya geldiğinde, sosyal uyaranlar karşısında ötekilerin davranışlarını ve niyetini değerlendirmede refleksif işleyiş ortaya çıkar. Sosyal atıfların böyle otomatik işlemesinin bir nedeni de, reddedilme-güvenme ikilemlerini üzerine düşünerek işlemek için gereken iradi öz-düzenleme becerilerini kullanmada nispeten yetersiz kalınması olabilir. Öz-düzenleme yetersizlikleri konusunda sosyal nörobilimden gelen yeni bulgular bu mekanizmaları netleştirmeye yardımcı olabilir.

4.1.4.6  Sosyal Dışlanma

Sosyal dışlanmaya işaret eden uyaranlar BKB olan bireylerde olumsuz duygulanımda artış (Sadikaj ve diğ. 2010), ötekine odaklı olumsuz duygular (Renneberg ve diğ. 2012; Staebler ve diğ. 2011a), duygu düzensizliği ve sorunlu davranışlar (Selby ve diğ. 2010) ile ilişkilidir. Borderline hastalar sosyal reddedilme ihtimaliyle tetiklenen olumsuz duygulanım yaşarken sosyal sorun çözme becerileri bozulur (Dixon-Gordon ve diğ. 2011). Klinik olmayan kontrol grubundakilerin aksine, BKB olan hastalar terk edici veya reddedici algıladıkları ortamlarda ötekileri çok daha kutupsal şekilde algılamış, bu da dürtüsel davranışların habercisi olmuştur (Coifman ve diğ. 2012). Bu deneysel bulgular; savunmacı bölme mekanizmasının aşırı uçlarda kutuplaşmış algılar ve duygulanım değişimlerine yol açtığı yönündeki nesne ilişkileri yaklaşımıyla tutarlıdır.

Bu değerlendirmelere göre, BKB psikopatolojisi, özellikle reddedilme ve güven mevzularını içeren durumlarda, kendilik ve ötekine dair algıları düzensiz ve refleksif şekilde yönetmek olarak görülebilir. RH dinamiklerinde de görüldüğü gibi, kutuplaşmış ve bozulmuş kendilik ve öteki temsilleri duygu kontrolü ve sosyal düzenleme stratejileri benimsenerek hafifletilememekte, bu da kişilerarası uyum bozucu tepkilere yol açabilmektedir.

Kişilik işlevselliği ve kişilik patolojilerine dair bu bakışa nesne ilişkileri perspektifi önemli katkılar sağlar. Nesne ilişkileri kuramında ikililer diye geçen bilişsel-duygusal birimler statik değildir; BKB olan hastanın algıladığı şekliyle kişilerarası ortamdan etkilenen sürekli bir etkinleşme halindedir. Ağır kişilik patolojisi olanlarda daha belirgin olan bölme gibi savunma mekanizmaları, etkinleşen bilişsel-duygusal birimlerin işleyişini karmaşıklaştırır. Aradaki duygulanımla bağlanan kendilik ve öteki temsilleri birbirleriyle yer değiştirmeye meyillidir; yani, birey önce kendini mağdur gibi algılayabilir, sonra karşısındakini mağdur kendini zalim gibi görebilir.

BKB patolojisinin bu şekilde kavramlaştırması bozukluğun fenotipik heterojenliğinin aydınlatılmasına katkı sağlayabilir. BKB hastaları reddedilme-güven ikilemleriyle başa çıkmak için farklı farklı uyum bozucu “çözümler” sergileyebilir. Örneğin reddedilme tehlikesine artan öfke, nefret ve düşmanlık ile tepki verebilirler (Brenson ve diğ. 2011), ya da reddedilme tehlikesini ve stresini yaşama riskini en aza indirgemek için sosyal ortamlardan kaçınabilirler (Brenson ve diğ. 2009). Borderline bireylerde görülen, sosyal reddedilmeye karşı (üzerine düşünmekten ziyade) refleks olarak gösterilen, düzenlenmemiş hassasiyet, bozukluğun temel özelliği sayılabilir. Bu da bu bireylerde farklı fenotipik tepkiler gösteren alt grupların oluşumuna neden olur; böylelikle tanımlanabilir fenotipleri ortaya çıkartır (örneğin Laenzenweger ve diğ. 2008). BKB hastalarının algıladığı reddedilme, kişilerarası bağlanma ve her bir hastanın bilişsel-duygusal işlemleme tarzına bağlı olarak, farklı uyum bozucu savunma davranışlarını tetikleyebilir.

RH dinamiklerinde tanımlandığı gibi, kendilik-öteki temsillerini kendiliğe ve ötekine dair bilişsel temsiller ve bunlara bağlı duygulanımlar olarak ele almak, BKB’nin fenomenolojisini keşfetmek için umut veren bir hareket noktası oluşturur. Ortaya çıkan bulgular bozulmuş kendilik (reddedilen) ve öteki (güvenilmez) temsillerinin altında sosyal ve duygusal düzenleme yetersizliğinin yattığını ve bu yetersizliğin hastanın kişilerarası uyumunu büyük ölçüde bozduğunu ortaya koymaktadır. Sonuç olarak, hastaların önemli ötekilerden bekledikleri veya algıladıkları kişilerarası reddedilmeyle baş etmek için benimsedikleri çeşitli davranışsal ve savunmacı stratejiler BKB fenomenolojisini ve ağırlık derecesini belirleyebilir.

4.1.5  Kendilik ve Öteki Temsilleri

Bağlanma ve gelişim araştırmalarına göre, bozulmuş kendilik-öteki temsilleri ve bunlarla ilişkili zilinselleştirme eksiklikleri ve çarpıtmaları BKB riskini şekillendirmede önemli rol oynar. Barone (2003) kişinin önemli ötekilere dair görüşlerinin tutarlılığını değerlendiren Yetişkin Bağlanma Görüşmesinde ölçüldüğü gibi, BKB olan bireylerde her zaman güvensiz bağlanma görüldüğünü aktarır. (Levy ve diğ. 2006) BKB hastalarının bağlanma tarzlarını inceledikleri bir çalışmada hastaların neredeyse tamamında kaygılı bağlanma görüldüğünü, kayıtsız ve saplantılı tarzların baskın olduğunu saptamıştır. Güvensiz bağlanmanın kırılganlığı nedeniyle, BKB hastaları ötekiyle ilişkili olarak kendilik algılarında istikrarsızlığa oldukça yatkındır. Ötekilere dair algılarının tutarsız olmasının yanında, majör depresif bozukluk hastalarına kıyasla bakımverenlerini de daha “art niyetli” görürler, özellikle cinsel istismar geçmişi olan bireylerde üzerinde düşünme işlevinin, yani ötekilerin zihinsel durumlarına ve niyetlerine dair doru çıkarımda bulunma becerisinin gelişmişliği BKB tanısı alma riskini azaltır (Fonagy ve diğ. 1996). İstismar geçmişi bulunan bireylerde kötü niyetli öteki temsilinin oluşumu BKB geliştirme riskine yol açabilir. Çocukluk ve ergenlikte çarpıtılmış kendilik temsilleri saptanması, bebeklikteki bağlanma bozukluğu ile yetişkinlikteki BKB semptomları arasındaki aracı bağa tekabül edebilir (Carlson ve diğ. 2009). Bu bulgular bir arada ele alındığında, çarpıtılmış kendilik ve öteki temsillerinin (olumsuz/kötü) deneyimleri yaşamın sonraki dönemlerine taşıyor olabileceği ve erken dönem olumsuz deneyimlerin BKB’ye bağlandığı gelişimsel sürece açıklık getirebileceği görülmektedir.

4.2  Uzun Vadeli Araştırmalar

Klinik ve kişisel deneyimimiz kişiliğin bireyin tutarlı ve kalıcı bir yönü olduğunu destekler; kişiliğin tutarlı ve kalıcı olmasının DSM’deki kişilik bozukluğu tanımlamasına yansıdığı görülür. Fakat bazı çalışmalar DSM ölçütlerinde tanımlandığı ve belirtildiği şekliyle kişilik bozukluğunun hem topluluk örneklemlerinde hem klinik örneklemlerde zaman içinde kategorik ve boyutsal olarak azalma eğiliminde olduğunu ortaya çıkarmıştır. İşbirliğine Dayalı Uzun Dönemli Kişilik Bozuklukları Araştırması, 2 yıllık süre içinde (Shea ve diğ. 2002) Eksen II bozukluk gösteren hastalardan toplum içinde yaşamaya devam edenler arasında kişilik bozuklukları teşhislerinde belirgin oranda bir azalma olduğunu saptamıştır; aynı azalma 12 yıl boyunca takip edilen üniversite öğrencileri örnekleminde de saptanmıştır (Lenzenweger ve diğ. 2004)

Bu çalışmaların temel sınırlılığı, kişinin uzun süre devam eden özelliklerini değil de geçici davranışsal görünümlerini (örneğin intihar teşebbüsleri) yansıtan DSM Eksen II ölçütlerine tamamen bağlı kalmasıdır. DSM ölçütlerinde duygular, semptomatik davranışlar, kişisel özellik niteliğinde etkileşim örüntüleri ve kimlik dağılması gibi sosyal davranışa ilişkin içsel yapılardan oluşan bir karışım bulunur. Bireysel ölçütlerde zamanla farklı derecelerde istikrar ve değişim olması beklenir. Bu ayırıcı tanının neyin geçici (örneğin semptomlar) neyin daha kalıcı (örneğin kişilerarası ve işteki işlevsellik) olduğunun göstergesi olarak ele alınması önemlidir.

Kişilik bozuklukları ölçütlerinin zamanla gerilediğine dair saptama, zaman içinde nelerin değiştiği ve nelerin nispeten sabit kaldığı konusunda tartışmalara yol açmıştır, ki bu mesele kişilik kuramının odak noktalarından biridir. Zanarini ve diğ. (2003) borderline hastaların intihara eğilimli davranışlar gibi akut semptomlarının hafiflemesi ile mizaca bağlı kronik öfke gibi daha yerleşik özelliklerin hafiflemesinin farklı sürelerde gerçekleştiğini öne sürer. Benzer şekilde Clark (2007) kişilik bozukluklarının daha kalıcı yönlerinin temel mizaç özelliklerinden kaynaklandığını öne sürer.

Kişilik bozukluklarındaki değişimi anlama çalışmalarından biri de, kişilik bozukluğu özelliklerindeki değişiminin altta yatan nörobiyolojik sistemlerdeki değişimlerle bağlantılı olabileceği hipotezini öne süren, 12 yıllık üç aşamalı bir çalışmadır (Lenzenweger ve diğ. 2004). Aracılı olumlu duygu sistemlerinin yoğun olması, B kümesi kişilik bozukluklarının zamanla daha hızlı azalmasını öngörmüştür. Yazarların öne sürdüğüne göre, kişilik bozukluğu göstermesine rağmen hayata karışabilen ve kendiliğini düzenlemek için ödüllerle teşvikleri kullanabilen bireylerin zaman içinde kişilik bozukluğunun sürmesine hassasiyeti azalmaktadır.

BKB ve BKÖ gösteren yetişkinlerin tedavisi konusunda bu proje çalışması ile en ilişkili olan konu, semptomların ilerleyişi ve bu insanların yetişkinlik dönemindeki işlevsellikleridir. Zanarini ve diğ. (2012) McLean Hastanesinde tedavi gören 18-35 yaş aralığındaki BKB hasta grubuyla yürütülen 16 yıla yayılmış takip çalışmasında BKB hastalarıyla BKB dışı kişilik bozukluklarından ötürü burada tedavi gören diğer hastalar arasında kimi karşılaştırmalar yapmışlardır. Kıyas grubundakilere göre BKB hastalarının semptomları daha uzun sürede azalmış ama 16 yıllık takip çalışmasında her iki grup da yüksek oranda iyileşme kaydetmiştir. BKB’den farlı kişilik bozukluğu olan hastaların %75’i semptomlardan 8 yıl veya daha uzun süreyle kurtulmuşken, BKB hastalarının sadece %40’ı kurtulmuştur. Yazarlar BKB hastalarının semptomlarda azalma, sosyal ve mesleki açıdan işlevsellik kazanma veya korumada başarısız oluşlarını mesleki bozulmaya bağlamışlardır. BKB’de uzmanlaşmış güncel tedaviler sosyal ve işle ilgili işlevselliği arttırmada etkin değildir (McMain ve diğ. 2012)

4.3 Randomize Kontrollü Çalışmalar

Aktarım Odaklı Psikoterapi (AOP) deneysel olarak test edilmiş Diyalektik Davranışçı Terapi (DDT) ve Destekleyici Dinamik Psikoterapi ile kıyaslamaya tabi tutulmasını içeren çalışma (Clarkin ve diğ. 2007) sonucu AOP’nin, DDT’nin ve Destekleyici Psikoterapinin her üçünde de, tedavinin 1.yılı sonunda hastaların depresyon, anksiyete, genel işlevsellik ve sosyal uyum düzeylerinde belirgin olumlu değişimler görülmüştür; buna rağmen sadece AOP asabilik, sözel ve doğrudan saldırıdaki değişim konusunda belirgin öngörülerde bulunmuştur. AOP ve DDT intihara eğilim konusunda belirgin bir gelişim sağlamıştır ve destekleyici psikoterapi de öfke ve dürtüsellik görünümlerindeki gelişimle ilişkilendirilmiştir. AOP’de önemli bir değişim mekanizması olan üzerine düşünme işlevlerinde AOP’deki hastalar belirgin değişim gösterirken, DDT’te ya da Destekleyici Psikoterapideki hastalar bunu göstermemektedir (Levy ve diğ. 2006)

BÖLÜM 5- AKTARIM ODAKLI TEDAVİ MODELİ

BKÖ’nün tedavisi patolojinin doğasına ilişkin bilgilerle şekillenir, özellikle gözlenebilen işlevsiz davranışlar ve içsel kendilik ve öteki temsillerine odaklanılır. AOP, borderline hastaların yapıya duydukları temel ihtiyacı psikodinamik sorun alanları etrafında şekillenen net bir tedavi çerçevesiyle birleştirir: duygu, düşünce ve davranışlar üzerinde etkili güçler (biyolojik dürtüler, bu dürtülere karşı içsel sınırlamalar, sosyal gerçekliğinin değerleri ve sınırlamaları) arasında denge kurabilmesinde bireye yardımcı olmak gibi…Dürtülerin yeterli oranda tatminine izin verirken, dış dünyaya uyumu bozmayacak düzeyde kontrolü korumak temel hedeftir. AOP, davranışsal semptomların altında yatan bilinçdışı mantıksız düşünme ve hissetme örüntülerini -ve bunların farklı bileşimleri arasındaki çatışmalar- anlamasında hastaya yardımcı olur. Hasta bilinçdışı düşünce ve duyguların farkına vardıkça; kazandığı anlayış kendiliğinin çeşitli yönlerini ve duygularıyla davranışlarını bilinçdışı şekilde kontrol etmiş faklı kendilik yönleri arasındaki içsel çatışmaları yönetmesine imkan tanır.

Hastaların kendilerini ve ötekileri dengeli ve uyumlu şekilde algılayabilmeleri için içsel dünyalarının tüm yönlerini (utanç dolu, acı verici ya da “kabul edilmez” düşünceler, duygular ve motivasyonlardan oluşan savunmacı bölmeler) bütünleştirmede onlara yardımcı olmak AOP’nin temel hedefidir. AOP terapisti, hastanın farkında olmadığı, duygu ve davranışların altında yatan içsel ilişkisel örüntülerini anlamak amacıyla aktarım ilişkisini araç olarak kullanır ve birbirinden tamamen farklı bu psikolojik durumları bütünleştirmesi için hastaya yardımcı olur.

Yapılandırılmış kimi BKB tedavilerinin semptomları belirgin biçimde azalttığını ama hiçbir tedavinin bu açıdan diğerinden daha üstün olmadığını düşünürsek (Levy ve diğ. 2012) AOP’nin neden farklı olduğunu ortaya koymak bizim açımızdan önemli olacaktır. AOP’nin katkısı iddialı tedavi hedefleri ile başlar. AOP hastanın kişilik örgütlenmesini değiştirme hedefiyle yapılandırılmış ve organize edilmiştir. Tedavinin hedefi, farklı gözlem aşamalarında tanımlanabilir ve ölçülebilirdir. En yakın hedef, borderline hastanın kendilik ve öteki algılamaları üzerinde belirgin bir etki ve değişim sağlamaktır. Kendilik ve öteki temsillerindeki normalleşme kişilerarası davranışlara yol gösterici olacak ve kişilerarası işlevsellik alanında belirgin değişimlere yol açacaktır. Kendilik ve öteki temsillerinin ölçümü için Yetişkin Bağlanma Görüşmesi gibi standardize ölçümlerden (C.George, N.Kaplan, ve M.Main: Yetişkin Bağlanma Görüşmesi Protokolü, 3.Basım, yayınlanmamış müsvedde, Kaliforniya Üniversitesi, Berkeley, 1996) ve üzerine düşünme işlevselliği ölçeği ile puanlanmış malzemelerden yararlanabilir (Fonagy P, Steele M, Steele H, ve diğ: Üzerine düşünme işlevi el kitabı: 5.Basım, yayımlanmamış taslak, Universitiy College London, 1998). Bir başka önemli hedef, hastanın arkadaşlıklarında, yakın ilişkilerinde ve iş ilişkilerindeki başarısıdır. Semptomların azalması arkadaşlıklarda, yakın ilişkilerde ve işe yatırımlarda tatmin ve başarı elde etmenin bir adımı olarak önem taşır.

AOP, semptom değişimi; kendilik ve öteki temsillerinde değişim; arkadaşlıklardı, yakın ilişkilerde ve çalışma hayatındaki işlevsellikteki başarı gibi iddialı hedefleri yönünden diğer yaklaşımlardan farklıdır. AOP’nin bu kapsamlı hedefleri müdahale teknikleri, bireysel seansların odak noktası ve tedavi süresi de dahil olmak üzere tüm süreci etkiler. Borderline hastalar pek çok ortak semptomlar gösterseler de sevgi ve çalışma ilişkilerine uyum düzeyleri de dahil yaşadıkları sorunların ciddiyet dereceleri birbirinden oldukça farklı olabilir. Tedavi başlangıcında hastanın işlevselliğindeki bozulma derecesine bağlı olarak AOP süreci ve süresi değişiklik gösterir.

5.1  Nesne İlişkilerinin Güvenli Bir Ortamda Etkinleştirilmesi

Farklı tedavi modellerinin aksine, AOP terapist ve hasta arasında gelişen ilişkide hastanın içsel kendilik ve öteki temsillerini tam olarak harekete geçmesini destekleyen bir ortam sağlar. Hastanın yaşamının her alanında harekete geçen ve baskın güdülenme sisteminin altında yatan ilkel nesne ilişkilerinin -içselleştirilmiş yoğun kendilik ve öteki deneyimlerinin- tedavi ortamında da harekete geçmesi beklenir. AOP terapistlerinin hastanın ne algıladığını ve en derin düzeyde ne deneyimlediğini analiz edip netleştirdiği bir ortamda, hasta tedaviyi ilkel nesne ilişkilerinin ortaya çıkması için bir fırsat olarak kullanabilir. Bu senaryolar geçmişin birebir tekrarlanması değildir, aynı zamanda ne olduğunun, hastanın ne olduğunu hayal ettiğinin ve acı verici farkındalıktan kaçınmak için savunma olarak ne oluşturduğunun bir bileşimidir.

AOP’de hastanın terapistle ilişkisi yoğun duyguların patlayarak iletişime zarar vermesini engelleyen kontrol tedbirleriyle yapındırılmıştır. Geçmiş patojenik [hastalık yapıcı] deneyimlerin güvenli bir şekilde yeniden harekete geçirilebileceği bir tedavi çerçevesi oluşturulur. Güvenli ve istikrarlı bir terapötik ortam hastanın deneyimi üzerine düşünmesine ve deneyimini (nesnel gerçeklikle örtüşmeyebilen) içsel temsillerle ilişkilendirmesine ve nihayetinde geçmişte olanlarla bağlantılandırmasına imkan verir, çünkü mevcut algıları bazen gerçeklikte olan bitenden çok içsel temsillere dayanır. Terapistin teknik tarafsızlık sunması içsel temsillerin harekete geçirilmesini ve onlara yönelik gözleyen bir bakış açısının kazanılmasını sağlar. Tarafsızlık hastanın tüm deneyiminin gözlenmesini ve bu sürece katılması için terapisten hastaya yardımcı olmasını içerir. Terapist bu süreçte ifadeyi baskılayacak şekilde hastanın deneyiminin bir yanını diğerinin önüne geçirecek şekilde davranmaz; hastanın düşünce, duygu ve davranışları üzerinde etkisi olan tüm faktörleri değerlendirir.

AOP ilkel nesne ilişkilerinin kontrollü koşullarda yeniden harekete geçirilmesi yoluyla değişim yaratmayı amaçlar; bu koşullarda, hastanın duygusal düzensizliği karşısında normal çevrenin verdiği tepkilerle kısır bir döngü yaratılmasından kaçınılmış olur. AOP böylece normal çevrenin sorunlu hastaya karşı olağan tepkilerini askıya alarak, hastanın kontrollü koşullarda içsel patolojik ilişkilerini dışarı vurup yaşamasına olanak tanır. Bu, aktarımın özüdür. Bu algıları ve davranışları eğitsel araçlar kullanarak engellemek yerine, gözlemek, üzerine düşünmek ve anlamak için harekete geçmelerine izin veririz.

Bununla beraber bu yöntemin sınırlılıkları da bulunmaktadır. Geçmişte farklı zamanlarda gerçekleşmiş olayların bellekte yoğunlaştırılmış, sıkıştırılmış şekilde depolanması nedeniyle, bu yeniden harekete geçişin geçmiş yaşantının tam bir tekrarı olduğunu söyleyemeyiz, çünkü dönüştürücü süreçler, ilerleme, gerileme ve saplanma gerçekleşmiş olabilir. Tedavi zamanında meydana gelmiş somut bir deneyimi yeniden üretmez, daha ziyade asıl kaynağı tam olarak saptanamayan içsel bir kurgulama oluşturur. Neyin hayal, neyin gerçek olduğunu belirlemekle ilgilenmiyoruz. Hastanın yaşamında temel bir güdüleyici faktör olan ruhsal yapı hastanın ruhsal gerçekliğidir ve bu yapı tedavinin yeniden düzenlemeye odaklandığı temel yapıdır (Tablo 5-1). Çözülmüş, bastırılmış veya yansıtılmış içsel nesne ilişkilerinin kontrollü koşullarda yeniden harekete geçirilmesini desteklemek değişimin temel mekanizmasıdır. Bu gerileyici bir sürecin desteklenmesidir; yani zaman, işlev görme modu ve deneyimler açısından içebakışın, yani kendi üzerinde düşünmenin gelişmesini sağlamak amacıyla gerilemenin kullanımıdır. Hastanın kendi üzerine düşünme kapasitesinin artası asli bir değişim mekanizmasıdır.

Terapistle ilişkide içsel nesne ilişkilerinin yeniden harekete geçirilmesine aktarım denir; bu, hastanın baskın patojenik içsel nesne ilişkilerini bilinçdışı olarak mevcut ilişkide harekete geçirmesidir. Terapistin hastaya ilk yönergeleri (hastayı terapiye getiren nedenler konusunda serbest çağrışımı desteklemesi) ve dinleme tutumu (sakin ve yönelmiş bir dikkatle) spesifik bir nesne ilişkisi için uygun ortamı oluşturmaktadır; bu ilişkide bir tarafta yardım isteyen biri, öbür tarafta tümgüçlülükle değil sahici ilgi ve bilgiyle yardım etmek isteyen bir kolaylaştırıcı (terapist) bulunur. Terapistle etkileşim sırasında aktarımın oluştuğunu gösteren şey, hastanın ilkel, bölünmüş, zulmedici ve idealize içsel nesne ilişkisi ikililerinin ortaya çıkışıyla “normal” (arkadaşça) ilişkinin bozulmasıdır.

Terapötik etkileşimde kimlik dağılmasının temeliyle ilişkili bilinçdışı çatışmalar ortaya çıkar ve bunların analiz edilmesi AOP’nin teknik yaklaşımının en temel yönünü oluşturur. Terapistin bu deneyimi bilişsel olarak formüle etmesine yorumlama denir; aktarımın veya hastanın deneyiminin ya da davranışının farklı yönlerinin bilinçdışı anlamına dair bir hipotezin oluşturulmasını içerir. Tedavi sözleşmesinde belirtilen koruyucu tedavi çerçevesi içsel çatışmalara eşlik eden ve katkı sağlayan güçlü duyguların kucaklanmasına, yani kapsanmasına katkıda bulunur. Kucaklama demek duygulanımın kapsanması, yani çerçevelenmesi anlamına gelir; terapistin fazlasıyla sıcak ve sempatik olması anlamını taşımaz (soğuk “tarafsız” psikanalitik terapist şablonu yerine terapist hastaya nezaket ve incelikle davranır.)

Kapsama başlangıçta kaotik görünen bir şeyin bilişsel olarak yeniden yapılandırılmasını ifade eder. Ağır bozukluk gösteren bireylerle çalışılırken terapist temel rolünün hastanın en dayanılmaz ve yoğun duygu durumlarına -hastanın katlanılamaz görerek eyleme vurma davranışlarıyla atmaya çalıştığı durumlar- maruz kalmak ve bunları kabullenmek olacağı dönemlerin varlığını kabul etmek durumundadır. Terapistin bu duyguları reddetmeden veya onlara tepki vermeden durabilme becerisi sayeside, hasta önceden katlanamaz bulduğu şeyleri deneyimleyip üzerine düşünebilecek hale gelir. Sürecin bu noktasında yorumlama başlayabilir.

Tablo 5.1 Aktarım Odaklı Psikoterapide Değişim Mekanizmaları

Terapistin Müdahaleleri	Hasta Davranışları ve Tepkileri
Terapi çerçevesi konusunda uzlaşma; teknik nötralitenin oluşturulması; karşı aktarımın kontrol edilmesi.	Hastanın günlük hayatında daha az dürtüsel eylemin görülmesi; terapiste yönelik olarak patolojik nesne ilişkilerinin aktivasyonu.
Terapide aktive olan patolojik nesne ilişkilerinin keşfedilmesi ve tanımlanması, şu aşamaları içerir;
Durulaştırma: Yoğun duygusal durumların bilişsel içeriğinin nesne ilişkileri açısından belirlenmesi, tanımlanması ve detaylandırılması.	Yüksek düzeyde yük içeren duygu durumları ve eyleme vurmalar bilişsel detaylandırmaya bağlı olarak değiştirilir ve kontrol edilir; bu durum belli bir düzeyde duygu düzenlemesine ve kontrolüne yol açar.
Yüzleştirme: Hastanın iletişimi, davranışları veya zihin durumlarındaki çelişkilerin keşfedilmesi.	Hasta kendi deneyiminin bölünmüş yapısının, deneyiminin içerdiği çelişkinin, idealize ve sıkıntı veren deneyimler arasındaki salınımın farkına varır; kendi zihinsel deneyimini daha iyi gözlemleyebilir hale gelir; düşüncesini nirengi noktası yapabilme ve düşüncenini sembolik yapısını kavrayabilme kapasitesi gösterdiği anlar giderek artar. Bu durum duygunun daha çok kontrolüne yol açar ve duygusal deneyimin aşırı yoğun yapısını azaltır.
Bölme ve diğer ilkel savunma düzeneklerinin savunma amaçlı nedenlerinin yorumlanması.	Zihinsel deneyimin sembolik açıdan kavranmasının derinleştirilmesi (yani hastanın düşüncenin sembolik ve nirengi noktası yapısını anlamasını kolaylaştırmak)
Bölmenini Yorumlanması	Olumsuz duyguların daha fazla kontrolü ve içe bakış kapasitesiyle beraber düşüncenin sembolik yapısının anlaşılması; ilkel duygusal deneyimin yumuşatılmasıyla idealize sıkıntı veren deneyimlerin kademeli ve kısa süreli olarak bütünleşmesi; azalan anksiyete döngüleri ve bölme ihtiyacının artan biçimde bütünleşme ile paranoid anksiyeteye neden olan gerilemeler arasında dalgalanmaya yol açması (bu döngüler paranoid savunmalar / uyum ile artan depresif savunmalar / uyum arasında dalgalanan döngüler olarak değerlendirilebilir).
Depresif anksiyetelere karşı bir savunma olarak bölmenin yorumlanması.	Bölme ve ilkel yansıtmanın kullanılmasının kademeli olarak çözümlenmesi; tasarımlarının niteliğinin ve terapide açığa çıkarılan içsel nesne ilişkilerinin duygularının niteliğinin giderek daha çok bütünleşmesi; agresyona hakim olma ve kabullenme kapasitesinin giderek artması; daha yüksek oranda yük içermeye devam eden nesne ilişkilerinin (uygun olmasa bile) baskılanması kapasitesinin artması; kendilik tasımlarının ve nesne tasarımlarının sağlamlaştırılması; depresif anksiyetenin kısmın çalışılması; kimlik dağılmasının kademeli olarak çözümlenmesi.

5.2  Düşünme Sürecinin Bozulması

Hastanın dağınıklığı yalnızca kendilik ve öteki algılarını, kendisiyle ilişkileri, ilkel duyguların baskınlığını değil, tam bir farkındalığı engelleyen savunmacı süreçleri de içerir. Bu süreçler farkındalığı ve düşünme sürecini siler, çarpıtır. Daha sağlıklı nevrotik hastalar kabul edilemeyen düşünce, duygu ve anıları bastırarak saf dışı bırakmaya çalışırlar; bu durum kaygı gibi semptomlara yol açsa da, görece daha sakin ve dengeli bir sistem ortaya çıkartır. Daha ilkel hastalar dağılma ve düşünce kopukluğu sergiler, yani düşünceler arasındaki bağlantılara saldırır (Bion 1967); böylelikle kişinin tüm düşünce süreçleri bundan etkilenir. Bu süreçler öyle güçlü şekilde etkide bulunabilir ki hastanın kendisinde bulunduğuna dair bilişsel farkındalığı olmayan duygular (özellikle de en olumsuz olanlar) davranışlarına yansır. Diğer bir deyişle, hastalar aşırı saldırgan davranabilirler ama saldırganlıklarına dair bir farkındalıkları yoktur.

AOP hastanın hareketlerini ve altta yatan duyguyu nesne ilişkileri -yani kendilik ve öteki deneyimi- açısından anlamaya çalışır. AOP’de bir değişim mekanizması da eylemin (eyleme vurmanın) duygusal bir bilişe dönüştürülmesi, yani davranışsal eylemlerin onların güdüleyicisi olan kendilik ve öteki içsel temsillerine dair bir kavrayışa dönüştürülmesidir. Tedavi, aktarımı harekete geçirdikten sonra karakter yapısını oluşturan ve eyleme vurmaların altında yatan içselleştirilmiş nesne ilişkilerini ayrıntılı bir şekilde açıklamaya çalışır. Mekanik, otomatik davranışlar onlara kaynak teşkil eden içsel ilişkiye/ilişkilere yeniden dönüştürülür; bağlanma kuramcıları bunlara “içsel çalışma modelleri” adını vermektedir. Ötekiyle etkileşimdeki kendilik imgesi ile kişilerarası etkileşimdeki beklentileri içeren içsel ilişkisel senaryo kavramları, nesne ilişkisi ikililerinde ve bağlanma kuramının içsel çalışan bağlanma modelinde ortaktır. Terapist duyguların ilkel karmaşıklığını ve bunun bilişsel süreçlerle bağlantısını dikkate alarak hastanın duyguyu temsil edecek bir bilişsel beceriye doğru ilerlemesini kolaylaştırır. Terapist anormal bir şekilde çözülmüş ve karmaşık hale gelmiş biliş ile duygu bir araya getirmede hastaya yardımcı olur.

5.3 Aktarım Odaklı Psikoterapi’nin İlerleyişi

AOP uygulamasının ilerleyişi kendi içinde bir düzen izler. Terapötik çerçeve içselleştirilmiş ikililerin aktarımda yeniden harekete geçebileceği güvenli bir ortam sağlayarak kapsamaya katkıda bulunur. Hastanın bağlanma konusundaki kaygıları ve aktarımının paranoid yönleri nedeniyle çerçeve içinde gelişmekte olan ilişkiye karşı koyması doğaldır, bundan kaçınmaya ve duygusal yoğunluğu dağıtacak eyleme vurmalarda bulunmaya çalışacaktır. Hastanın ilişkiye direnme çabalarının analizi altta yatan varsayımları ve ilişkiye dair beklentileri anlamaya yardımcı olur. Terapist tedavi çerçevesi içinde serbest iletişimi destekleyerek hastanın yaşamında etkin olan ilişki kördüğümlerinin yeniden harekete geçmesine izin verir.

AOP’de öncelikle hastanın savunmaları analiz edilir. Bu biraz riskli gibi gelebilir ama tedavi çerçevesi ile sağlanan kapsama, bir çapa görevi görür ve hastanın gerileyebileceği noktalardaki kontrolü destekler. Bu analizi yorumlamalar ile kendi üzerine düşünmenin gelişmesi takip eder. AOP tekrarlayıcı bir süreçtir; ilk denemede hiçbir şey tam anlamıyla çözümlenmez. Düzenleme ve değişimin kademeli süreçler olduğu tekrarlayıcı döngüler söz konusudur. Örneğin duygu fırtınaları başlangıçta kontrol edilemez ve üzerine düşünmeye müsait değilmiş gibi görünebilir; fakat hastanın kendi üzerine düşünme kapasitesi arttıkça duygulanımı daha düzenlenmiş hale gelir, duygulanımı düzenlendikçe kendi üzerine düşünme kapasitesi daha da artar, böylece duygu fırtınaları yavaş yavaş diner ve nihayetinde kaybolur.

Borderline hastalar olumsuz duyguların sebebi olarak görülen şeye/kişiye saldırma ve zarar verme yoluyla, kendilerini acıya ve üzüntüye düşüren olumsuz duygulardan korunma eğilimindedir. Bireyin ötekine olduğu kadar kendine de zarar verme dürtüsü bulunur. Kronik öfke ve saldırganlık, üzüntü kaynağı olarak görülen nesnelerle ilişkili hissedilen nefret şeklinde belirginleşebilir. Buradaki temel dürtü acı kaynağını ortadan kaldırmak veya yok etmektir; ayrıca hissedilebilecek diğer bir dürtü de intikam almak ve ötekinin de acı çekmesini istemektir, yani hasta farkında olmadan durumu tersine çevirebilir. Haz ve acının saldırganlıkla birleşmesi, belirgin sadomazoşist dinamiklere yol açabilir. Saldırganlık düzeyi daha az olduğunda, intikama yönelmek yerine ötekini kontrol etme ihtiyacı açığa çıkar. Kişi kontrolü elinde tutuğu sürece kendini güvende hisseder, bu da tümgüçlü kontrol şeklindeki ilkel savunmanın etkin olmasında görülür.

Acıyı tetikleyen nesne dışsal algılanabileceği gibi içsel nesne olarak da deneyimlenebilir. Olumsuz duygu kaynağının yansıtmalı özdeşimi ve yeniden içe alınması yoluyla oluşan kafa karışıklığı dolayısıyla saldırganlık yeniden kendiliğe yönlendirilebilir. Saldırganlığı kendiliğe yöneltmek için kuvvetli dürtüler söz konusu olabilir ve hatta uç durumlarda kendini yok etme isteği en baskın dürtü haline gelebilir. Saldırganlığı kendiliğe yöneltme (örneğin intihar girişimi yoluyla) aktarımda ortaya çıkabilecek farklı güdülerin eylem yoluyla dışa vurulmasıdır. Tek bir çeşit intihar yoktur, pek çok çeşidi vardır. Bazen düşünce ve davranışlar sadist bakımveren ile özdeşimi yansıtabilir. Fairbairn’in (1952) şu cümlesi bununla ilişkilidir: “Tanrı’nın hükmettiği bir dünyada günahkar olmak, Şeytan’ın hükmettiği bir dünyada yaşamaktan iyidir” (ss.66-67). Diğer bir deyişle, saldırganlığın temelde var olduğunu kabul etmektense, saf iyilik umuduna tutunmak daha tercih edilir bir şeydir. Bu şekilde, mazoşizm vahşi saldırıların içselleştirildiği bir güvenlik sistemi haline gelebilir, saldırganlık kendiliğe yönelmiş olduğu sürece güvenlik hissi duyulur, idealize öteki bu duygudan ayrı tutulmuş olur. Bazen de birey saldırgan bakımverenle ilişkiyi korumak için sadist nesne ile daha çok özdeşim kurarak, onu daha doğrudan içselleştirir. Kendini öldürme girişimi saldırgan ötekiyle özdeşim kurma ve birleşme yönünde bir çabadır. Başarılı bir tedavinin orta evrelerinde, eyleme vurmalar azaldığında ve duygular tedavi çerçevesi içinde kapsandığında, hastanın baskın içsel nesne ilişkileri fark edilebilir ve bunlar kendilerini tekrarladıkça netleştirilebilir. Hastadaki kademeli değişimin pek çok farklı yönü bulunmaktadır. Hasta iç gözlem yapabilir ve çelişkili duyguların bir araya gelmesine dayanabilir. İç gözlemdeki artış ve çelişkili duyguların giderek bütünleşmesi duyguların düzenlenmesine imkan tanır ve hasta daha çok iç gözlem yapabilir hale gelir.

5.4  Aktarım Odaklı Psikoterapi’de İnsan İlişkilerinin Rolü

Alandaki yayınlarda terapist ile hasta arasında doğrudan, yardımcı bir insan ilişkisinin ne düzeyde olması gerektiği yoğun şekilde tartışılan bir konudur (Mitchell ve Aron 1999). Normal koşullarda insan ilişkileri bireylere yardımcı olmaktadır. Fakat hastanın rahatsızlığı arttıkça, sıradan insan ilişkilerine duyarlılığı azalır. Bu ağır kişilik patolojilerinin trajedisidir: iletişimde karşılıklılığı kuran ve sorunların giderilmesini sağlayan olağan kanallar çarpıtılmış, zarar görmüştür. Hastanın gelişimine izin veren şeyin sıcak ve verici bir insan ilişkisi olduğu varsayımının aksine, hastanın yeni bir ilişkiyi gelişim ve tatmin kaynağı olabilecek değerli bir şey olarak görebilmesini sağlayan şey, yoğun olumsuz duyguların aktarım analizi yoluyla irdelenmesidir. Hastanın ötekilere dair deneyimlerini belirleyen sabit içsel imgelere takılmaktan kurtulup, onları farklı ve kendilerine özgü görme becerisine ilerlemesini sağlayan şey terapideki çalışmadır. Terapistle ilişki muhtemelen tüm tedavilerde yer alan özgül olmayan bir etki faktörüdür ama içsel imgeleri ve yansıtmaları nedeniyle derinlemesine ilişki kurma olasılığını yok etmiş olan hastalarla yürütülen AOP ve diğer analitik tedavilerde özellikle etkilidir. Başlangıçta terapistte bulunması gereken en önemli nitelik, borderline hastalarca çoğu kez samimiyetsiz, hatta tehlikeli biçimde ayartıcı algılanabilecek olan sıcaklık değildir; terapistin hastanın duygusal yoğunluğunu savunmacı şekilde geri çekilmeden veya misilleme yapmadan kabul etme ve kapsama becerisi çok daha önemlidir. Özgül olmayan yardımcı insan ilişkisi faktörü tedavinin son evresinde daha etkin hale gelir. Terapistin hastayla iyi ilişki kurması gerektiği şeklindeki genel kanının aksine, borderline hastalarla terapötik ittifak tedavinin ön koşulu değil sonucudur; aktarınım olumsuz yönlerinin sistematik biçimde çözümlenmesi ve dış dünyayla bütünleşmesi sonucunca ortaya çıkar. Ön koşul yoğun duyguların kapsanmasıdır.

5.5  Aktarım Odaklı Psikoterapi’nin Süresi

BKB teşhis kriterlerini karşılayan hastalar hem semptomların ağırlık derecesi hem de yakın ilişki ve çalışma hayatlarındaki bozulmaların derecesi açısından çeşitlilik gösteren heterojen bir gruptur. Bu nedenle tedavi için tek tip bir zaman çerçevesi tanımlamak imkansızdır. Değişimin seyrini analiz etmek için sık yapılan değerlendirmeleri ve istatistikleri kullanan araştırmalar sayesinde hastalardaki belirgin değişimlerle ilişkili gözleme dayalı tedavi süreleri tanımlanabilmektedir. Örneğin pek çok vakada tedavinin ilk 6 ayında hastanın eyleme vurmalarının kontrol altına alındığını ve tedavinin ikinci yılı itibariyle ilkel savunma mekanizmalarının kullanımının belirgin bir şekilde azaldığı görülmüştür. Bu değişimlerin oluşturduğu zeminde hastanın kimlik dağılmasını çözümlemeye, kimlik bütünleşmesini sağlamlaştırmaya, aşk ilişkileri, iş ve boş zaman alanındaki sorunları daha iyi anlama ve ilerleme sağlamaya daha doğrudan odaklanılabilmektedir. Klinisyen uzman görüşleri 4 ila 6 yıl aralığında tedavi süreleri bildirmektedirler.

5.6  Aktarım Odaklı Psikoterapinin Stratejileri

Aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) hedefi kimliğin sağlamlaştırılmasıdır; kendiliğe ve ötekine dair uyumlu gerçekçi ve tutarlı bir deneyime ulaşmak için, idealize ve zulmedici şeklinde karşılıklı bölünmüş olan içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin aktarım içinde bütünleştirilmesi hedeflenir. Kimlik sağlamlaştırma; duygu düzenleme ve ötekilerle işbirliğine dayalı olumlu ilişkiler kurma ile uyumludur. Bu hedefe yönelik terapi müdahaleleri farklı düzeylerde kavramlaştırılabilir. AOP’nin stratejileri aktarımda harekete geçen nesne ilişkilerini yorumlama sürecindeki ardışık adımları tanımlayan yaklaşımların bötününü kapsamaktadır. Teknikler terapistin anbean yaptığı müdahalelerdir. AOP’nin taktikleri ise terapistin yorumlama ve diğer tedavi tekniklerini doğru kullanmak için zemin oluşturduğu manevralardır.

Stratejiler nesne ilişkileri kuramından gelmektedir. Parça kendilik ve parça nesne temsillerinin bütünleştirilme sürecinde, altta yatan temsiller terapist tarafından saptanır ve adlandırılır, ardından hastanan kişilerarası ilişkilerini nasıl etkiledikleri izlenir. Hasta karakteristik ilişki kurma örüntülerini fark ettikçe ve birbirine zıt kendilik ile nesne imgeleri öngörülebilir şekilde ortaya çıkmaya başladıkça, terapist hastanın bunları ayrı tutmak için harcadığı aktif çabayı göstermeye başlar (örneğin birbirine zıt bu özellikler eş zamanlı olarak fark edilecek olursa hissedilecek kaygıdan kaçınmak için kullanılan bölme gibi). Dört strateji Tablo 5.2’de listelenmiş ve aşağıda detaylıca anlatılmıştır.

Tablo 5.2 Aktarım Odaklı Psikoterapi Stratejileri.

Strateji 1	Baskın nesne ilişkilerini tanımlama.
Strateji 2	İkilideki rol değişimlerini gözlemleme ve yorumlama.
Strateji 3	Birbirine karşı savunmada olan nesne ilişkileri ikilileri arasındaki bağlantıları gözlemleme ve yorumlama.
Strateji 4	Hastanın bir ilişkiyi farklı şekilde deneyimleme kapasitesini aktarımda derinlemesine çalışma ve hastanın diğer önemli ilişkilerini gözden geçirme.

5.6.1  Strateji (1): Baskın Nesne İlişkilerini Tanımlamak Eylemi Nesne İlişkilerine Dönüştürmek

AOP’nin ilk stratejisinde terapist hastayı dinler, hastanın terapistle ilişki kurma yollarını gözlemler, hastanın şimdi ve buradaki etkileşiminde sergilediği veya deneyimlediği baskın nesne ilişkileri ikililerini tanımlar. Şekil 5.1’de betimlenen modelin uygulanması şeklinde işler; yani hastanın hangi içsel nesne ilişkileri ikililerinin o anda aktif olduğu algılanır, kendilik temsili ve terapiste yansıtılan öteki temsili tanımlanır. Bu ilk strateji için bir dizi adım tanımlanabilir.

5.6.1.1 Adım (1): Kafa Karışıklığını Deneyimleme ve Tahammül etme

Borderline hastayla çalışan terapist daha ilk seanslardan başlayarak kafa karıştırıcı, rahatsız edici, karmaşık ve engelleyici bir atmosferin farkına varacaktır. Bu deneyim, özellikle de hasta sürekli bir aciliyet hissi aktarımındaysa oldukça sıkıntı verici olabilir; bu durum terapistin kendisini yetersiz hissetmesine yol açabilir. Hastanın uzman yardımı almaya niyetli olduğu bellidir ama buna rağmen hiç konuşmayabilir, terapistin kötü art niyetleri varmış gibi davranabilir, terapisti azarlayabilir veya bir duygu patlaması sergileyebilir. Hasta tamamen birbiriyle çelişen ya da mevcut duygusuyla veya davranışıyla bağdaşmayan cümleler kurabilir. Bu türden bir atmosfer borderline hastalarla çalışmanın ilk evresinin ayırt edici özelliğidir. Terapistin ilk görevi kendi duygu durumlarını bunlardan ayırmaktır.

Şekil 5.1 Aktarım. Kendilik ve ötekinin birincil deneyimi.

 Soldaki kutucuk hastanın kendilik deneyimini, sağdaki de ötekine (bu durumda terapiste) dair deneyimini temsil eder. Buradaki üç tane ikili “tetikleyici bir olay” ile harekete geçebilecek farklı üç kendilik ve öteki deneyimini ifade etmektedir. Bir ikili aktif durumdayken, diğerlerine dair farkındalık söz konusu değildir.

Terapistin rolü iki yönlüdür: 1) Yansıtılan nesne temsilini başlangıçta kabul etmek ve  2) Bir pozisyonun “tam içine girmeyip kuşbakışı bakarak” etkileşimi gözleyen bir durumda kalmak ve hastayı aşağıdaki “eylemi” gözlemlemeye ve irdelemeye dahil etmeye çalışmak.

Üçüncü ikili hastanın terapistte deneyimlediği şeyin aslında kendi içindeki bir şeye karşılık geliyor olabileceğini anlamaya başladığı anki durumu göstermektedir. Terapinin orta evrelerinde nesne temsili yansıtılan olmaktan kendiliğin bir parçası olarak kabul edilmeye doğru değişebilir. Not: d: duygulanım; N: Nesne (bu durumda terapist); K: Kendilik.

Terapist kafa karışıklığına direnmek, bu deneyimi inkar etmek, veya vaktinden evvel “anlayarak” bastırmak yerine özgürce deneyimlemelidir. Terapist kedisinde uyanan duyguların (karşı aktarım) niteliğine özellikle dikkat etmelidir, çünkü bu o anda hastada aktif olan benzer veya tamamlayıcı bir his durumuna dair önemli bir ipucu olabilir. Örneğin işbirliği yapmayan ama ısrarcı bir talepkarlık gösteren hastanın terapistte uyandırdığı yetersizliğe bağlı öfke duygusu, gerçekte hastanın tümgüçlü bir terapist tarafından tehlikeli biçimde köşeye sıkıştırılmaya dair baskın deneyimini temsil ediyor olabilir. Alternatif olarak, terapistin yetersizliğe bağlı öfke duygusu hastanın gülü sadist kontrol sağlama şeklindeki mevcut durumunun tamamlayıcısı olabilir. Terapist, vaktinden erken bu kararı vermeyerek, yoğun ve birbirine zıt duygu durumlarına tahammül etme becerisini sergilemektedir. Terapistteki bu niteliği algılayan hasta çoğunlukla bir rahatlama hisseder, çünkü terapist eğer bu kafa karışıklığına tahammül edebiliyorsa, hastanın içsel dünyasındaki çok çeşitli duygularla dolu alanı da açabilecektir. Terapistin kafa karışıklığını kabul etmesi, empatinin ilk biçimidir.

5.6.1.2 Adım (2): Baskın Nesne İlişkilerini Tanımlamak

Hastanın içsel nesneler dünyasını oluşturan temsiller doğrudan gözlenebilir değildir; içselleştirilmiş nesnelerle ilgili çıkarımlar hastanın ötekilerle, özellikle de terapistle olan etkileşimlerinde tekrarlayan örüntülere dikkat edilerek yapılabilir. Hastanın davranışlarını anlamlandırmanın yolu da, değişimleri farklı aktörlerin farklı roller üstlendiği bir tiyatro sahnesi olarak değerlendirmektir. Sahneyi canlandırmak için gerekli olan çeşitli roller, hareke geçen parça kendilik ve parça nesne temsilleridir. Terapist o anda hastanan oynamakta olduğu ve kendisinin oynamaya zorlandığı rolü hayal etme yoluyla, hastanın içsel temsiller dünyasına dair etkili bir anlayışa erişebilir. Örneğin roller en başta aç kalmış, muhtaç bebek ile mahrum bırakan, bıkkın ebeveyn iken, sonradan doğal, kendiliğinden, rahat davranan çocuk ile sevgi dolu, hoşgörülü ebeveyne dönüşebilir. Farklı rol örnekleri Tablo 5.3’de listelenmiştir. Bu liste her şeyi kapsıyor olmaktan uzaktır terapist her hasta için aktörleri ve aralarındaki etkileşimi, mümkün olan en somut şekilde niteleyecek kelimeleri seçerek yeni bir oyuncular listesi formüle etmelidir. Tablo 5.3’te roller muhtemel eşleriyle bir arada düzenlenmiştir fakat eşler farklı hastalara göre değişiklik gösterebilirler.

Tablo 5.3 Hasta ve Terapistin Örnek Rol Çiftleri

Hasta	Terapist
Zarar verici, kötü çocuk	Cezalandırıcı, sadist ebeveyn
Kontrol altında, kızgın çocuk	Kontrolcü ebeveyn
İstenmeyen çocuk	İlgisiz, kendini düşünen ebeveyn
Kusurlu, değersiz çocuk	Hor gören ebeveyn
Örselenmiş kurban	Sadist saldırgan / zalim
Kontrolden çıkmış, öfkeli çocuk	Aciz ebeveyn
Saldırgan çocuk	Korku dolu, uysal ebeveyn
Cinsel açıdan heyecanlı çocuk	Baştan çıkarıcı ebeveyn
Cinsel açıdan heyecanlı çocuk	Hadım edici ebeveyn
Bağımlı, hoşnut çocuk	Mükemmel tedarikçi
Sevilmeyi özleyen çocuk	Mahrum bırakan ebeveyn
Kontrolcü, tümgüçlü kendilik	Zayıf, köle gibi öteki
Arkadaşça, uysal kendilik	Düşkün, hayran ebeveyn
Saldırgan, rekabetçi kendilik	Cezalandırıcı, kinci öteki

Not: Soldaki sütun sık rastlanan kendilik temsillerini, sağdaki sütün ise sık rastlanan nesne ilişkilerini göstermektedir; fakat bu rol çiftlerinin sürekli yer değiştirebildikleri unutulmamalıdır. Hasta ve terapist hızlı değişimlerle parça kendilik ve parça nesne temsillerinin emanetçileri olabilmektedirler.

Hastanın kişilerarası tiyatroya getireceği nesne ilişkileri ikililerinin oyuncu listesini tanımlayabilmek için, terapistin hastanın kendisinden beklentileri ve kendisine dair algıları konusunda bilgi sahibi olması ve yanı sıra hastanın mevcut duygu durumu, aktif istek ve korkuları hakkında da belli oranda fikri olması gerekmektedir. Terapist hastanın şimdi ve burada terapistle etkileşimdeki deneyimini tarif etmesini teşvik ederek bu bilgileri toplar. Netleştirme çalışmasının parçası olan bu süreçte, hastanın deneyimine dair kendi algısını hastaya sunar, böylece hasta bunu düzeltebilir ve kendine daha uygun hale getirebilir. Bu netleştirme süreci AOP’den sonra geliştirilen zihinselleştirmeye dayalı terapi yaklaşımına benzer niteliktedir (Bateman ve Fonagy 2004). Terapist hastaya şöyle diyebilir, “Seansın başından beri ketum davranıyor ve kaçamak cevaplar veriyorsun, sanki beni tehlikeli görüyormuşsun gibi. Bu konuda haklı mıyım?” hastanın yanıtı cümleyi doğrulayabilir ve buna önemli eklemelerde bulunabilir: “Neden seninle konuşayım ki? Sorularımı hiç yanıtlamıyorsun, sadece benim söylediklerimi biraz değiştirerek bana geri söylüyorsun. “Böylece terapist ilk hipotezini düzenleyerek tekrar ifade edebilir: “Yani ketum davranışın, benim seni bir şeylerden mahrum bıraktığım şeklideki algın sonucunda verdiğin bir tepki. Bu daha doru bir ifade oldu mu?” Bu süreç böylece devam eder, sonunda terapist ve hasta ya terapistin o anda nasıl göründüğüne dair hemfikir olur ya da anlaşamayacakları konusunda anlaşmaya varır. Hastanın mevcut kendilik temsili de benzer şekilde ortaya çıkarılır. Bazen hasta ve terapist fikir birliğine varamayabilir. Bu durumda terapist ilişkiye dair algısını ifade eder ve o anki etkileşimi farklı gördükleri fikri bununla birlikte ifade edilir. Algısal farklılıklarının kaynağını anlama çabası da gayet verimli sonuçlar doğurabilir.

Hasta bazen terapist tarafından yapılan her öneriyi reddeder, bu tepkinin otomatik ve düşünmeksizin verildiğine dair de bir sürü kanıt bulunur. Terapistten gelen her şeyin bu şekilde değersizleştirilmesi bile, kendi başına, aktarımda, harekete geçen bir ilkel nesne ilişkisine işaret eder. Hastaya bu tanımlama sunulmalı ve taşıdığı anlam yorumlanmalıdır.

Terapistin içsel duygu durumu çoğu zaman hasta tarafından harekete geçirilen nesne temsillerinin varlığı konusunda bir ipucudur. Bu nedenle terapist içsel durumlarını takip ederek kendine yabancı gelen duygu hallerine, rolden sapma dürtülerine, davetsiz gelen fantezilere, geri çekilme isteklerine dikkat eder.

5.6.1.3 Adım (3): Aktörleri ve Eylemi Adlandırmak

Somut ikililerin Saptanması

Terapist o an aktif olan önemli kendilik ve nesne temsilleri hakkında bir fikir oluşturduğunda bu fikrini hastaya iletir. Hastanın terapistle etkileşimine dair merak sergilemeye başladığı ve etkileşimin yoğunluğundan biraz uzaklaşabildiği anlar, bu tür iletişimleri duymaya en açık olacağı zamandır (yani yorumlamaları yapmak için en doğru zaman hastanın seansla duygusal olarak helen ilişkili olduğu ama duygunun yoğunluğunun azalmaya başladığı zamandır). Terapistin de çağrışımlara davet eden kısa ve öz bir yorumda bulunabilmek için etkileşimin yoğunluğundan biraz uzaklaşmaya ihtiyacı vardır. Terapist süreci o anda mümkün olan en somut şekilde ifade etmeye çalışmalı, hastanın bireyselliğini yansıtan farkları yakalamaya çalışmalıdır. Terapistin her şeyi bilmediğini, terapi sürecinin sihirli olmadığını, hastanın bilgi vermesi gerektiğini göstermek için, terapist hastaya bu tanımlamaya nasıl ulaştığını tarif etmelidir. Terapist şöyle diyebilir, “Duyamadığımı tekrar tekrar belirtmeme rağmen giderek ses tonunu düşürdün. Bu bana kızgın olduğun şeklindeki görüşüme uygun düşüyor.” İlişkili kendilik ve nesne temsillerinin yanı sıra bağlayıcı duygulanımı da eklemek önemlidir.

Hasta ve terapistin karmaşık kendilik ve nesne imgeleri üzerine konuşabilmeleri açısından hastanın kendi ifadelerinden bir metafor seçilmesi kısa, öz ve duygusal anlamda zengin bir yol görevini görecektir. Metafor kullanımını örnekleyen aşağıdaki cümleler, terapistin parça kedilik ve parça nesne temsillerini somut ve ayrıntılı olarak tanımlama çabasını göstermektedir.

• “Üzerinde baskı kurmuş bir düşmanmışım gibi tepki verdiğini fark ediyorum, sanki ben gardiyanım, sen de sinmiş, savunmasız bir mahkumsun.”
• “O halde ben cimri, mahrum bırakan bir düşman oluyorum, senin de yapabileceğin tek şey az konuşup bana pek bir şey vermemek.”
• “Sana itaat etsem [sana göre] her şey yolunda olacaktı; etmeyince baskın, ısrarcı ve katı bir anneye isyan eden inatçı bir çocuk gibi oluyorum.”
• “Nasıl olsa annesi her halükarda arkasını toplayacak, dolayısıyla kendi davranışlarının sorumluluğunu almama lüksü olan bir çocuk gibi davrandın.”

Terapist rolleri adlandırırken kabul edilmesi gereken bir gerçeği değil, test edilmesi ve hastanın tepkisine dayalı olarak düzeltilmesi gereken bir hipotezi ortaya attığını bilerek hareket etmelidir. Terapist hastanın hipoteze katılıp katılmadığına (takip eden çağrışımlarından belli olur) dikkat etmelidir. Eğer terapist hatalı olduğunu, hatta biraz bile isabetsiz olduğunu fark ederse bunu itiraf etmekten kaçınmamalı ve fikrini düzeltip yeniden sunmalıdır.

Hastanın baskın aktarım örüntüsü antisosyal (dürüst iletişimden ve yeni fikirlere açıklıktan yoksun), paranoid (korku dolu ve şüpheci) yahut depresif (kendini suçlayıcı ve suçluluk duygusuyla dolu) olabilir. Bunlar haricinde narsisistik, erotik ve bağımlı aktarım örüntüsü temaları da bulunmaktadır. Borderline bireyin psişesi parçalı bir yapı olup, teorik açıdan sınırsız sayıda nesne ilişkileri ikilisi içermesine rağmen, pratikte her hastanın baskın ikilileri sınırlı sayıdadır. Borderline hastalar aktarımlarında ani değişimler göstermelerine rağmen, her hastanın tedavi başlangıcında sergilediği temel bir aktarım eğilimi bulunur. Aktarım o anda hangi içselleştirilmiş ilişkinin yeniden deneyimlenmekte olduğuna ve bilinçdışı olarak bu ilişki içindeki hangi rolün hastaya, hangi rolün terapiste verildiğine bağlı olarak hızla değişebilir. Bu ani aktarım değişimleri bağlamında bile, borderline hastanın tedaviye getirdiği ağır basan esas aktarım vardır ve tedavi etkili olursa bu aktarım zaman içinde değişir. Bu esas aktarım, değişen ikililer arasında tekrarlanan bir tür nakarat gibidir. Hızlı değişimler bu baskın esas aktarımın bir çeşitlemesini temsil ediyor olabileceği gibi, geçici olarak yüzeye çıkan bir alternatifi de temsil ediyor olabilir.

Gelişimsel açısından bakarsak, terapinin ilk evrelerinde borderline hastayla yaşanan sorunların kaynağı genellikle ödipal dönem öncesinden kaynaklanır: bakımverenle ilişkili tatmin ve hayal kırıklığı deneyimleri, bu deneyimlerin ve bünyesel etkenlerin birbiriyle etkileşiminin libidinal ve saldırgan dürtülerin gelişimi üzerindeki etkisi gibi.

5.6.1.4 Adım (4): Hastanın Tepkisine Dikkat Etmek

Terapist o anda etkin olan ikiliyi adlandırdığında hastanın tepkisini dikkatle gözlemelidir. Açıkça gösterilen kabul veya retlerden daha önemli olan, hastanın çağrışımlarının nasıl bir seyir izlediği ve terapistle etkileşiminin ne yönde değiştiğidir. Baskın nesne ilişkilerinin doğru şekilde ortaya koyulması sonucunda ortaya çıkabilecek birkaç gelişme vardır. Adlandırılan kendilik-nesne etkileşimi daha belirgin hale gelebilir. İkinci olasılık rollerin birden tersine çevrilmesidir, yani adlandırılan kendilik imgesi terapiste yansıtılır, nesne imgesi yeniden içe atılır. Örneğin hastanın kontrolcü anne, terapistin yaramaz ama savunmasız çocuk gibi tanımlandığı ikilideki roller değişerek, hasta tümgüçlü terapistin-annenin eleştirileri karşısında kendini savunmasız hissedebilir. Doğru bir tanımlamanın üçüncü olası sonucu, içgörü yakalandığında dair göstergeler olabilir. Hasta terapistin tarif ettiği şeyin doğru olduğunu duygusal olarak kabul edip, benzer örüntüyü izleyen başka etkileşimleri anlatabilir; ortaya koyulan kendilik-öteki ikilisiyle ilişkili önceden aktarılmamış şeyler anlatılabilir veya yeni anılar hatırlanabilir. Dördüncü olası sonuç da farklı bir nesne ilişkileri kilisinin aniden etkinleşmesidir. Son ihtimal de, rollerin doğru adlandırılmasının tam bir inkarla karşılanmasıdır.

Rollerin doğru adlandırılmaması karşısında hasta öyle düşünmediğini ifade edebilir, inkar edebilir, hatta terapisti memnun etme çabasıyla hemfikir olduğunu söyleyebilir. Önceden kaotik olan deneyime çekidüzen veren hatalı bir adlandırma bile hastayı rahatlatabilir; formülasyon hatalı olsa bile terapistin anlamanın mümkün olduğuna inancının sembolü olarak olumlu karşılanabilir. Diğer bir olasılık da terapistin her zaman anlamayabileceğini, tümgüçlü olmadığını ve kendisinden ayrı olduğunu fark ederek hastanın umutsuzluğa kapılması olabilir. Bu durumda terapist müdahalenin doğruluğunu hemen değerlendirmeyebilir. Bu gibi durumlarda terapist hatalı olma ihtimalini göz önünde tutmalı, hipotezi destekleyecek ya da çürütecek yeni verilerin belirme olasılığını değerlendirerek sakince dinlemeyi sürdürmelidir. Bazen terapistin uzun süre bu belirsizliğe tahammül etmesi gerekir.

Tedavi ilerledikçe, doğru müdahaleler sonucunda hasta genellikle tanımlanan ikiliden karşıt ikiliye geçecektir. Birbirine karşıt kendilik ve nesne imgeleri aynı seans içinde bile görülebilir. Bölme yorumlamasının hastaya en anlamlı geleceği zamanlar bunlardır. Örneğin hasta seansın bir noktasında terapiste soğuk, uzak bir ebeveyn gibi, başka bir noktasında sıcak, sevgi dolu bir ebeveyn gibi tepki vermişse, terapist hastanın soğuk, nefret uyandıran terapiste-anneye duyduğu hisleri besleyici, sıcak terapiste duyduğu hislerden nasıl ayırdığına dikkat çekebilir; bu bölmenin sebebi, sevilen kişiye karşı nefret beslemenin yaratacağı katlanılmaz kaygıdan kaçınmaktır. Nesne ilişkilerinin doğru yorumlanması hemen içgörüye götürmez; genellikle aynı örüntünün meydana geldikçe tekrar tekrar yorumlanması gerekir.

5.6.2  Strateji (2): Hastanın Rol Değişimlerini Gözlemlemek ve Yorumlamak

Strateji 1’de belirtildiği gibi, terapistle etkileşim sırasında hastanın canlandırdığı rol örnekleri çok sayıda olmasına rağmen, tekrarlandıkları ve bireye özgü olduklarından fark edilebilirler. İkilileri oluşturan kendilik ve nesne temsillerinin ilginç bir özelliği seans sırasında (tıpkı gerçek yaşamda olduğu gibi) birbirinin yerine geçmeleridir, yani başlangıçta kendiliği niteleyen özellik nesneye geçer, sonra tekrar tersine döner (Şekil 5.2).

Şekil 5.2 Nesne ilişkileri etkileşimleri: İkili içindeki rol salınımları. Salınım genellikle davranışlardadır, bilinçli değildir.

Terapistin bu salınımın farkında olması özellikle önemlidir, çünkü bu rol değişimi hastanın farkında olmadan davranışına yansıttığı bir şeydir. Hastanın içsel dünyasında dair farkındalığını artırmanın ilk adımı, ötene ait diye algıladığı şeyi aslında kendisinin canlandırdığını fark ettirmektir. Örneğin seansın bir noktasında etkinleşen kendilik temsilinde hasta kendini savunmasız kurban, terapisti tümgüçlü kontrol sahibi olarak deneyimliyor olabilir. Sonra terapistin saate baktığını fark ettiği anda onu “tek düşündüğün sonraki kurbanını içeri almak, seni bencil” diye azarlayıp saldırmaya başlayabilir. Hasta farkında olmasa da yarattığı etki bakımından gülü olan tarafa geçmiştir. Hasta çoğu zaman yaşadığı ve canlandırdığı rolün bilincinde değildir: gayet makul tepki verdiğini düşünüyordur. Çünkü içsel dünyası bakımından bu davranış makul görünüyor olabilir. Terapist bu noktada hasta tarafından kontrol edildiğini ve haksız yere mağdur olduğunu hisseder. Roller tersine çevrilmiştir. Aynı kendilik-nesne ikilisi etkindir; ama yansıtma ve içe atma mekanizmaları aracılığıyla, hastanın ve terapistin oynadığı roller değişmiştir. Terapistin birdenbire olup biteni takip edemediği hissine kapıldığı zamanlarda olan şey genellikle rol değişimidir. Terapist kendini kafa karışıklığı ve bulanıklığı halinde bulduğunda, kendilik ve nesne rollerinin yer değiştirmiş olma ihtimalini dikkate almalıdır.

5.6.3  Strateji (3): Birbirlerine Karşı Savunma Görevi Gören Nesne İlişkileri İkililerinin Etkileşimini Gözlemlemek ve Yorumlamak

Hastanın içsel nesne ilişkisi ikililerini ortaya koymaya başlayan terapist, hastanın içsel dünyasını anlama işini bir adım ileri taşıyacaktır. Kendilik-nesne ikilileri hastanın psişesinde parçalı, bölünmüş unsurlar şeklinde birbirinden tamamen bağımsız halde var olmaz. Bireyin içsel dünyası nesne ilişkileri ikilileri listelerinden çok daha karmaşık düzeyde örgütlenir. Birbirinden bölünerek ayrılmış içsel kendilik ve öteki temsillerinin ayrık ve süreksiz olduğunu vurguladık. Bu sistem durağan bir sistem değildir; kendilik ve nesne temsilleri arasında karşılıklı ilişki örüntüleri bulunur. Bu sistemdeki ilk örüntü strateji 2’de tanımlanmıştı: Herhangi bir ikili içinde salınım görülebilir, böylece kendiliğe atfedilen bir özellik aniden nesneye, nesneye atfedilen özellik de kendiliğe geçebilir. (Bu anlamda hem “kendilik” temsili hem de “nesne” temsili aslında kendilik temsilleridir.) Birey bu değişimlerin çoğu kez bilinçli olarak farkında olmadığından bu ani salınımlar borderline bireyin öznel deneyimi, duygu düzensizliği ve kişilerarası ilişkilerindeki kafa karışıklığını bir derece açıklamaktadır.

İkinci örüntü de içsel temsiller sisteminin birbirine zıt ikililer içermesidir (Şekil 5.3), zıt taraflardan biri bilince ötekinden daha yakın olabilir. Bu, bölmenin en temel özelliğidir. Bölme aynı ikili içindeki “iyi” bir kendilik temsili (kurban) ile “kötü” bir kendilik temsili (saldırgan) değildir, çünkü bu temsillerin ikisi de negatif duyguyla doludur. Bölme esasında olumsuz, nefret duygulanımı yüklü ikili ile olumlu, ideal, sevgi duygulanımı yüklü ikili arasındaki kapanmaz uçurumdur. Bu ikililer bir arada var olmalarına rağmen birbirinden tamamen kopuktur. Kopukluk her bir ikiliyi diğerinin bulaşması ya da zarar vermesi tehlikesinden koruma gibi bir savunma amacını taşır. Bölme sevgi ve ilgi yüklü bir ikiliyi, zıt ikilinin taşıdığı nefret tarafından zarara uğramaktan korur; aynı şekilde nefret dolu ikiliyi de olumlu duygunun bulaşmasından korur. Nefret dolu ikilinin neden korunması gerektiği başta çok anlaşılır gelmeyebilir; fakat açık ve saf bir nefret duygusu borderline patolojideki kimlik karmaşasına bağlı kafa karışıklığını geçici olarak sakinleştirebilir ve hastanın diğer zamanlarda iyi olan nesneye karşı kendi saldırganlığından ötürü suçluluk duymasını önleyebilir.

Şekil 5.3 Nesne ilişkileri etkileşimleri: Zıddına karşı savunmaya geçin bir ikili.

Her zaman olmasa da, borderline hastalarla terapinin başlangıç evrelerinde nefret yüklü ikili genellikle yüzeye daha yakındır. Sevilme ve ilgi görmeye dair içsel deneyimler daha saklıdır ve kırılgan haldedir, anlık özlem belirtilerinde ortaya çıkarlar ve terapistin bu anlık göstergelere çok dikkat etmesi gerekir. Terapist hastanın nefret yerine içsel sevgi ihtimalini fark etmesine yardımcı olarak, bu yoğun nefretin aslında kırılgan sevgi özlemini gözleyip korumaya yaradığını, bu özlemin gün yüzüne çıkarsa yok olacağından korktuğunu anlamasını sağlar.

Yukardaki paragrafta anlatılan, borderline hastada bir nesne ilişkileri ikilisinin kendisinin zıttı olan ikilinin ortaya çıkmasına karşı savunma görevi gördüğü en klasik örnektir. Fakat içsel nesne ilişkileri sisteminde herhangi bir nesne ilişkileri ikilisi diğerine karşı savunma görevi görebilmektedir. Her biri içsel çatışmanın bir parçasını temsil eden ve kendine özgü duygulanımını taşıyan içsel ikililer, libidinal/saldırgan dürtülerin birbiriyle veya içsel yasaklamalarla çatışmasını temsil ediyor olabilir. Bireyin içsel dünyasında hem dürtüler hem de yasaklamalar nesne ilişkileri ikilileriyle temsil edilir. Birbiriyle çatışma halinde libidinal yüklü ve kaygı yüklü ikililere örnek olarak, kendilik temsilinin cinsel olarak uyarılmış, öteki temsilinin anneyi içerdiği libidinal duygu yüklü ikili ile, kendilik temsilinin korku dolu, öteki temsilinin tehditkar babayı içerdiği kaygı yüklü ikili düşünülebilir.

Farklı bir çatışma örneği olarak, libidinal yüklü ikilide kendilik temsili pasif ve uysal, nesne temsili güçlü ve uzak baba, bağlayıcı duygulanım özlem olabilir; saldırgan yüklü ikilide ise kendilik temsili acımasız ve rekabetçi, nesne temsili zorba ve korkutucu baba, bağlayıcı duygulanım hiddet olabilir. Bireyin karakterine göre bu ikililerin biri daha bilinçli ve baskın olur, genelde bilinçten kopuk olan öbürüne karşı savunma görevi görür. Borderline birey baskın olan ikilinin varlığının ve bastırılmış, bölünmüş olan ikilinin varlığının aynı anda farkında olmaz (gerçi bastırılmış olan ikili eyleme vurma davranışlarında ve anlık farkındalıklarda yüzeye çıkabilir.) Bilinçli farkındalığın dışında tutulan çatışmaların deneyimlenme şekli ya eyleme vurma ya da somatizasyondaki fiziksel semptomlar şeklindedir.

Bölme mekanizmasında, her biri içsel çatışmanın bir yanını temsil eden ikililer bilinçdışında eşleşir. Çünkü içsel dürtüler ve onlara getirilen yasaklamaları psişede temsil eden şey, bunlara karşılık gelen duygu yüklü kendilik ve nesne temsilleridir. Örneğin bir hasta seansta kendini korkmuş, donup kalmış kurban gibi hissetmekte, terapisti ise sadist bir gardiyan gibi keyfi ve kendine yarayan kurallar koyup hastayı bunlara uymak zorunda bırakmakla suçlamaktadır. Bazende terapisti mükemmel, tamamen verici anne gibi görmekte, kendini de anne kangurunun kesesine gömülmüş, tamamen tatmin olmuş bebek kanguru gibi deneyimlemektedir. İlk ikilide gardiyan imgesi kötü, engelleyici, alaycı, reddedici bakımvereni-anneyi, kurban imgesi de intikam almak isteyen ama anneye yansıttığı öfkesi nedeniyle zarar görmekten korkan kızgın bebeği temsil eder. Bu korkunç anne-acı çeken bebek ilişkisi idealize olandan tamamen ayrı tutulur, çünkü zulmedici ilişkinin idealize ilişkiye bulaşacağından korkulur; kötü anneye hiddetli intikam saldırıları yapılmasına rağmen ideal anneyle olan mükemmel ilişkinin yeniden kazanılması ümidi halen vardır ve herhangi bir bulaşmanın bu ümidi yok edeceğinden korkulur. Dürtüler açısından bakıldığında, idealize ikiliye libidinal yatırım yapılır. Bu ikililerden hangisi bilinçli haldeyse, öbürünün aynı anda bilinçli hale gelmesine karşı savunma görevi görür.

Duygulanım yüklü ikililerin dürtüleri ve savunmaları nasıl temsil ettiğini anlamak terapistin görevini daha da karmaşıklaştırır. Dürtüler, birincil duygulanım durumlarından kaynaklanır. Pratik açıdan, dürtüler benzer duygulanım durumlarının arkasındaki ortak güdüleyiciler olarak tanımlanabilir. Libidinal ve saldırgan dürtüler en temel dürtülerdir; libidinal dürtüler bağlanma, oyun, bağ kurma, erotizm ile bağlantılı hoşa giden, ilişkilenmeci tüm olumlu duygulanımların bütünleşmesini temsil ederken, saldırgan dürtüler acıya, öfke, savaş-kaç tepkisi, kaygı, panik, utanç, tiksinti ile bağlantılı kaçınmacı tüm olumsuz duyguların bütünleşmesini temsil eder. Dürtüler borderline kişilik örgütlenmesi olan hastalarda genellikle tamamen bölünmüş ve birbirlerine karşı savunmada kalırlar. Ağırlıklı olarak saldırgan duygu yatırımı yapılmış bir ikilinin bunun zıddı olan libidinal duygu yatırımı yapılmış bir ikiliye karşı savunmada olduğu önceki örnekte bu durum açıklanmıştır. Bilince çıkan ikili/duygulanım/dürtü ile bilince çıkmaması için savunmaya geçilen ikili/duygulanım/dürtü  arasında ani değişimlerle seyreden sistem kararsız haldedir.

Kısacası, borderline hastalarla çalışan terapist, ikilileri oluşturan farklı tiplemeleri ve ikili içindeki kendilik-öteki salınımlarını açıklamakla kalmamalı, ikililerin birbiriyle ilişkili işlevini de belirlemelidir ki hastanın iç dünyasındaki parçalanma ve çatışmalar tam olarak anlaşılabilsin. Hastayı bu düzeyde anlayabilmek için, terapist öncelikle hastanın aktarımda deneyimlediği veya canlandırdığı farklı duygu yüklü rollere sürekli dikkat etmeli, ayrıca karşıaktarımda uyandırılan rolleri sürekli göz önünde bulundurmalıdır. Ardından, bu rol çiftlerinin yani ikililerin dürtü ve savunmaları nasıl taşıdığını ve örgütlediğini, bunun da parçalı içsel durumdayken istikrarı sağlama yönünde ilkel bir çaba olduğunu dikkate almalıdır. Bölme ve yansıtma mekanizmalarıyla sürdürülen bu parçalı içsel durumun öğeleri, olgun psikolojik gelişime tekabül eden karmaşıklıkta bir araya getirilememektedir.

5.6.4 Strateji (4): Aktarımdan Başlayarak, Hastanın İlişkiyi Farklı Deneyimleme Kapasitesini Çalışmak

Bölünmüş Parça Nesneleri Bütünleştirmek

Bölünmüş parça nesnelerin bütünleştirilmesi yinelenen bir süreçtir. Hastanın seanslarda sergilediği kendiliğin çelişkili yönlerini terapistin şimdi ve burada etkileşimi içinde tekrar tekrar tanımlaması gerekir. Aylar içinde, sonra haftalar içinde, nihayetinde aynı seans içinde ortaya çıkan karşıt kendilik ve öteki temsillerini bir araya getiren terapist, hastanın bu iki birimi savunma amaçlı bölmesinin nedenlerini anlamasına yardım eder. Süreç içinde bütünleşmiş bir kendilik algısı ve önemli ötekilere dair bütünleşmiş bir algı ortaya çıkacaktır; genelde önce terapist daha gerçekçi ve derinlikli şekilde algılanır, buna paralel olarak başkalarıyla daha gerçekçi ve derinlikli şekilde ilişki kurma kapasitesi gelişir.

5.7  Hastanın Kademeli Bütünleşmesinin Göstergeleri

Hastanın davranışlarındaki bölünmüş parça kendilik ve parça nesnenin bütünleşmesini gösteren değişimler seanslarda belli belirsiz de olsa birikerek çoğalır. Bu değişimin göstergelerini buraya almamızın sebebi, belli belirsiz ve kademeli ortaya çıksa da faydalı olan bu göstergelerin terapistin genel terapi stratejilerini tanımlamasına yardımcı olmasıdır.

• Hastanın terapistin yorumlarını genişleten veya derinleştiren ifadeleri: Hastanın yorumlamaya katılıp katılmadığı veya terapistin incelemesini önerdiği konuyu incelemeyi kabul edip etmediği önemli değildir; terapistin söyledikleri üzerine ne ölçüde düşündüğü, terapistin yorumlarını ne ölçüde otomatik ret veya kabul ile karşıladığı çok daha önemlidir. Aktarımın olumlu ya da olumsuz olmasından ziyade, olup bitenin netleştirilmesi konusunda işbirliği yapılıp yapılmadığı önemlidir.
• Saldırganlığın ve nefretin fark edilmesine tahammül, duyguyu içinde tutabilme: Hastanın ilerlemesinin en temel noktası duygunun kendine zarar verici eylemlerle, somatizasyonla veya terapistle olan iletişimi bozma yoluyla dışa vurulması yerine saldırganlık ve nefretin farkına varılması ve kapsanmasıdır. Bu çoğu zaman tedavinin en zor adımıdır.
• Fanteziye tahammül ve geçici bir alanın açılması: Mesele, hastanın tam olarak kontrolü altında olmayan serbest çağrışımlara ne derece açık olabildiğidir, zira bunun altında yatan “tehlike” terapistin hastanın zihninde olup bitenleri hasta tam anlamıyla farkında değilken anlayabilecek olmasıdır. Örneğin narsisistik hastaların tümgüçlü kontrol ihtiyacı serbest çağrışımı ketlemelerine ve fantezilerini seansa getirmemelerine neden olur.
• İlkel savunma mekanizmalarının, özellikle yansıtmalı özdeşimin yorumlanmasını kaldırabilme ve bütünleştirebilme: Yansıtmalı özdeşimin ve ilişkili ilkel savunmaların aktarımlardaki baskınlığı nedeniyle, hastanın örneğin zulmedici ya da sadist figürlerle bilinçdışı özdeşiminin birtakım yönlerini terapiste atfettiğini kabullenebilmesi, bütünleştirme sürecinde büyük önem taşır.
• Patolojik büyüklenmeci kendiliği aktarımda derinlemesine çalışma: Borderline düzeyde örgütlenme gösteren fakat kendilik kavramının çekirdeğinde patolojik, büyüklenmeci kendilik yapısıyla tanımlanan narsisistik kişilik bozukluğu olan hastalarla ilişkilidir (Stern ve diğ. 2013; D.Diamond, F.E. Yeomans, B.L. Stern, Narsisistik Patolojinin Tedavisinde Klinik Bir Rehber). Bu durumlarda uzun süre boyunca aktarımdaki baskın birim değersizleştirilmiş nesne temsili ve büyüklenmeci kendilik temsilidir. Bu yekpare görünümlü büyüklenmeci kendiliğin sistematik olarak ayrıntılı incelemesi ve yorumlanarak çözümlenmesi gerekir ki bunun gizlediği altta yatan daha tipik, bölünmüş kendilik ve nesne temsilleri aktarımda ortaya çıkabilsin. Bu dönüşüm, yani patolojik büyüklenmeci kendiliğin çözülmesi bu alt gruptaki hastalar için önemli bir göstergedir. Bu kronik aktarım durumunun yerini daha karmaşık ve parçalı akut aktarım deneyimlerine bırakması gerekir.
• Baskın aktarım paradigmalarının değişimi: Bölünmüş idealize ve zulmedici kendilik ve nesne temsili birimleri aktarımda aylarca tekrar tekrar etkinleştikçe, bu tür baskın birimlerin tedavinin önceki evrelerinde görülmeyen daha bütünleşmiş başka aktarım birimlerine dönüşmesi intrapsişik yapıda anlamlı değişim olduğuna işarettir.
• Suçluluk hissedebilme ve depresif duruma girebilme: Hastanın saldırgan yüklü zulmedici kendilik ve nesne temsili birimi ile idealize edilmiş, tümden iyi kendilik ve nesne temsili biriminin bütünleşmesi depresif konum terimiyle ifade etmektedir. Bu konum depresiftir, çünkü hastanın ilkel ideal nesnenin yasını tutmasını ve böyle ideal bir nesnenin olmadığı gerçeğini kabul etmesini gerektirir. Daha bütünleşik, gerçekçi, iyi ve kötünün karıştığı bir kendilik temsili ortaya çıkar ve bu daha olgun bir kendilik kavramına doğru gelişir. Önemli ötekilerin tümden iyi ve tümden kötü temsillerinin bütünleşmesi onlara dair daha gelişmiş, farklılaşmış temsilleri yaratır; böylece ötekileri daha derinlemesine anlama kapasitesi oluşarak onlarla daha uygun ilişki kurmanın yolu açılır. Gelişimin bu evresinde hasta ihtiyaç duyduğu, sevdiği önemli nesnelere yönelik ikircikliğinin farkına varır; bununla bağlantılı olarak, sevgi dolu ve yaslanabileceği ilişkileri önceki saldırgan tepkileriyle tehlikeye atmış olabileceği için suçluluk ve endişe duyma kapasitesi geliştirir. Suçluluk ve endişe duyma kapasitesi ile paralel olarak, gerçekçi sevgi duyulan nesnelere yönelik onarım yapma çabaları görülür; bu zeminde terapistle de dışarıdakilerle de daha olgun bağımlılık, minnet ve işbirliği içeren ilişkiler kurma kapasitesi artar.

BÖLÜM 6 – VAKA ÖRNEĞİ

Ayşe borderline patolojinin klasik özelliklerinin pek çoğunu sergilemekteydi: yıllardır süren kendini kesme ve aşırı doz madde kullanımı geçmişi, anoreksiya dönemleri, kronik şekilde fırtınalı ve kaotik ilerleyen kişilerarası ilişkiler. Diğer insanlara karşı başlangıçtaki tutumunu terapisti Dr.Can’a şöyle ifade etti: “Burdayım çünkü başımı belaya sokup duran çılgınca davranışlarımın üstesinden gelmek istiyorum. Güçlü olayım ki kimseye dayanmak zorunda kalmayayım. Hiç kimseye güvenemezsiniz. İnsanlar kokuşmuş, sadece birbirlerinden faydalanmaya çalışıyorlar. Benim sorunum bunu becerememem. Ben zayıfım. Kırılganım. Üzülüyorum ve kendime zarar veriyorum. Bunun üstesinden gelmek istiyorum, çünkü bunu yaparsam kendime bakabilirim, çok para kazanabilirim, kocamdan ayrılabilirim ve hiç kimseyle bağım olmadan tek başıma yaşayabilirim.” Dr.Can, Ayşe’nin anlattıklarını aşağıdaki ikili şeklinde düşündü (Şekil 6.1):

Şekil 6.1 Dr.Can’ın Ayşe’nin Anlattıklarından Düşündükleri

Bununla birlikte, Dr.Can hastanın kendisine yönelik tutumunda ve kendi karşıaktarımında farklı bir ikili de deneyimledi. Bu ikilide hor görme ve kökten değersizleştirme söz konusudur; bu, hasetli borderline hastalarda tipik olarak görülen karmaşık bir saldırgan duygulanımdır:

Şekil 6.2 Dr.Can’ın Ayşe’ye Karşıaktarımı

Bu ikili, büyük ölçüde, ilk birimdeki kendilik ve nesne temsillerinin tersine döndürülmüş haliydi, bu da Dr.Can’ın 1. ve 2. Stratejileri takip ettiğini düşündürmektedir. Hastaya müdahaleleri de bunu yansıtacaktır. Bu vakanın eğitim amaçlı olarak basitleştirildiğini belirtmekte fayda vardır. Borderline hastaların çoğu gibi Ayşe’de Dr.Can’a çok fazla kaotik malzeme getiriyordu; evliliğindeki krizler, işyerindeki sorunlar, geçmişine atıflar, yoğun ve katlanılamaz duygulanım durumları ve terapiste dair hisleri birbirine geçmiş şekilde anlatılıyordu. Nesne ilişkilerinin içsel yapısını anlamanın pek çok sorunun çözümlenmesine katkıda bulunacağına inancıyla, terapistlerin bu örnekte canlandırıldığı gibi bu düzeyde düşünmeyi öğrenmeleri amaç olmalıdır. Örneğin Ayşe tedavi sözleşmesindeki koşullar nedeniyle mütemadiyen Dr.Can’ı eleştiriyordu. Bunları kabul etmiş olmasına rağmen, daha sonrasında sadece tedaviye girebilmek için bunu yapması gerektiğini düşündüğünden yaptığını ve bu koşulları Dr.Can’ın kendisini duygusuzca göz ardı ettiğinin bir ispatı olarak algıladığını belirtmiştir. Ayşe’ye göre bu koşullar sadece terapistin yaşamını kolaylaştırmak ve işler iyi gitmeyecek olursa “arkasını sağlama almak” içindi. Terapistin tıp ahlakını sorgulayıp ona şarlatan diyecek kadar ileriye gitmişti. Dr.Can, Ayşe’nin dikkatini aralarında olduğunu gözlediği şeye çekmeye çalıştı. Ayşe’nin kendini zayıf ve kırılgan gördüğünü kabul etse de, aralarındaki etkileşimde farkında olmadan ortaya koyduğu bazı başka yönleri de olabileceğini söyledi, örneğin başkalarından beklediğini söylediği duygusuz kabalık gibi. Ayşe bu müdahaleleri reddetti, sadece kendisini korumak için yapması gereken şeyi yaptığını söyledi.

Dr.Can hastanın tepkisiyle ilgilenerek onun bilinçli kendilik temsilinin yoğunlaşması üzerine düşündü. Fakat merak ettiği şey, Ayşe’nin kendisini tam olarak neden “koruduğu” oldu. Yansıtma sürecinden şüphelenerek, Ayşe karşısındakini bir tehdit gibi algılasa da tehlikenin aslında kendi içinin derinliklerinde saklı olabileceğini düşündü. Bu tehlikenin nasıl bir şey olduğunu anlayabileceği başka kanıtlar için bekledi. Ayşe’nin gözle görülür şüpheciliği ve güvensizliği ile karışan başka duyguların bulunma olasılığının olup olmadığını düşündü. Tıpkı bazı zamanlarda kocasına yakın hissediyor olduğu gibi, bazen Dr.Can’a da aynı duyguyu hissediyor olabileceğini fark etti, örneğin seans osunda oyalanıyor, odadan çıkmak istemiyor gibi görünüyordu. Dr.Can bundan bahsettiğinde Ayşe’nin konumu değişmedi; terapistin yanıldığını, ortaya attığı görüşün ne denli yetersiz ve ilgisiz olduğunun ispatı olduğunu, kendisinin kim olduğuna dair en ufak fikrinin olmadığını söyledi.

Terapinin ilk iki ayı, zaman zaman seanslara giren farklı konulla beraber bu tartışma ile geçti. Diğer tipik konular da bir anne olarak yetersiz olduğuna ve aptal olduğuna dair konulardı. Ayşe bu konuları daha güçlü olması gerektiği iddiasıyla ilişkilendiriyordu. Dr.Can bu konuları Ayşe’nin zalim bir parçası olduğu ve kendisine yönelik saldırının ardında bunun yattığı fikriyle ilişkilendirdi. Ayşe bu yorumları reddetti. Seanslar dışında, bazen kollarını ve bacaklarını yüzeysel olarak kestiği eyleme vurmaları devam etti.

Terapinin üçüncü ayında Dr.Can sonraki ay bir hafta şehir dışında olacağı konusunda Ayşe’yi bilgilendirdi. Ayşe terapistinin gidişine aldırmıyormuş gibi tepki verdi, hatta bunu büyüttüğünü belirterek onunla alay etti. Döndüğünde, sıradan bir hafta geçirdiğini, hatta seansa gelmekle uğraşmak zorunda kalmadığı için normalden daha iyi olduğunu aktardı. Dr.Can uzaklaştığında onun çoğu hastasında olduğu gibi, bu duruma kaygı ve saldırganlık ile karşılık vermediğinden ötürü içsel olarak rahatladı. Öncekilere benzer temalarla iki ay daha geçti. Sonrasında Dr.Can yine bir haftalığına gideceğini bildirdi. Bu kez Ayşe’nin tepkisi çok farklıydı: “Hiçbir yere gidemezsin!” dedi, bağırarak terapisti kontrol edebilirmiş gibi. Dr.Can hastanın içsel çatışmasının bölünmüş tarafının ortaya çıktığını görüyordu. Bu, 3.Strateji düzeyinde daha açık biçimde çalışılmasına imkan sağladı. Ayşe ile çalıştığı aylar boyunca yoğun bir bağlanma gerçekleşmişti ama Ayşe o ana değin bunu inkar etmişti. Sonrasında bu malzemenin böyle dramatik şekilde ortaya çıkışı, bağlanmayı ve bakılmayı isteme ile bağımsız ve ilgisiz olmayı isteme arasında yaşadığı korkunç çatışma nedeniyle Ayşe’nin içsel olarak bölünmüş olduğu şeklindeki yorumunu destekleyecek çok daha fazla veriyi Dr.Can’a sağlamış oldu: “Şu anda çok önemli olan ama tahammül etmesi ve deneyimlemesi oldukça güç olan bir parçanı görüyoruz. Vermiş olduğun tepki diğerlerini tehditkar ve tehlikeli algılama şeklindeki genel deneyiminin aksine, bağlanma yaşayabileceğini gösteriyor. Ve bence bağlanıyorsun da, çünkü içinde derinlerde bir yerde istediğin iyiliği ve ilgiyi görme özlemi taşıyorsun. Fakat incineceğin, aldatılacağın varsayımı nedeniyle bu özlem her şeyden daha korkutucu. Birinin sana ilgi ve sevecenlikle yaklaşabileceğini düşünmek muhtemelen seni en çok kaygılandıran şey. Ötekileri kaba ve sömürücü olarak düşünmek her ne kadar kötüyse de, birinin seni umursayabileceğini düşünmek çok daha korkutucu, çünkü böyle düşünürsen en kötü yarayı alabilirsin; güvenin boşa çıkabilir, tabir-i caise ağa düşüp yem olabilirsin.” Aşağıdaki ikililerde  gösterildiği gibi, Ayşe’nin sevgi ve ilgi özlemi güvensizlik ve öfkesinden keskin biçimde bölünerek ayrılmıştı: (Şekil 6.3-6.4)

Şekil 6.3 Ayşe’nin Bölünmüş İçsel Temsilleri: Güvensizlik-Öfke, Sevgi-Özlemi bölünmüş.

Şekil 6.4 Ayşe’nin İçsel Temsilleri: Sevgi ve ilgi özlemi, güvensizlik ve öfkesinden keskin biçimde bölünerek ayrılmış.

 Dr.Can ile Ayşe arasındaki bu alışveriş, ilerlemeyi temsil etmekteydi. Bununla beraber, bu içsel bölme üzerindeki çalışma, yoğun ve zorlayıcı olmayı sürdürüyordu. Ayşe yakın olmaya dair biraz istek duyuyor olabileceğini kabul etti ama Dr.Can’ın gidişini bu duyguları söndürmek ve tamamen bağımsız olmak için duyduğu çok daha güçlü isteğinin teyidi olarak ifade etti: “Görüyorsun ki haklıyım. Hiç kimseye güvenemem. Sen gidiyorsun… Tam sana güvenmeye başlamıyken. Bunu nasıl yaparsın? Sen de herkes gibisin. Sana ihtiyaç duyana dek bekliyor, tam o anda kayboluyorsun.”

Dr.Can Ayşe’nin herhangi bir nesneye güvenebilmesi için mükemmel olmasına ihtiyaç duyması üzerine çalışmayı denedi ve terk edilme deneyiminde kendi saldırganlığının rolünü de tartışmaya dahil etti: “Bağlanma özlemini deneyimlemeye kendini bırakmada zorlanmanı şimdi daha iyi anlayabiliyoruz. Eğer herhangi bir hata, mükemmel ilgiden herhangi bir sapma olacak olursa, bunu diğer kişinin seni hiç umursamadığının kanıtı olarak algılıyorsun. Bu noktada, başka bir şey daha oluyor sanırım; yaşadığın hayal kırıklığından dolayı öfke ve nefretle tepki veriyorsun ve zihnindeki öteki kişinin imgesine saldırıyorsun. Örneğin benim gittiğim doğru. Fakat zinindeki imgeme tutunmak yerine, öfken o imgeyi silip atıyor, sonuçta kendini yalnız ve içi boş hissediyorsun. Sonuç olarak benim bir haftalığına gidiyor oluşumun seni bu şekilde tamamen boş bırakan şey olmadığını, bunun asıl nedeninin zihnindeki imgeme saldırman olduğunu düşünüyorum.”

Yukarıda hastanın ve terapistin ifadeleri üzerinden özetlenen tartışma terapide uzun süre -aylar, yıllar boyu- devam edebilir. Tabi ki farklılıklar söz konusudur ve gelişim yaşanır; fakat hastanın içsel temsilleriyle kendilik ve ötekilerin gerçekçi temsilleri arasındaki mücadele yavaş ilerleyen bir alandır. Ayşe, Dr.Can’ın da “herkes gibi” onu hayal kırıklığına uğrattığı, ona ihanet ettiği suçlamasına devam etti ama daha farklı hisseden bir yanın da olduğunu düşündüren şekilde seanslara düzenli gelmeyi de sürdürdü. Samimi ve güvenilir olduğuna hastayı ikna etmeye çalışmak yerine Dr.Tam onun aktarımını derinlemesine anlama çabasını sürdürdü: Eğer gerçekten onun güvenini sadece onu kandırmak ve incitmek için kazanmaya çalışırsa, bunu neden yapıyor olabilirdi? Ona yardım etmek isteyen terapist görüntüsü sahte miydi? Belki de hastanın acı çekmesine tanıklık etmekten zevk alan bir sadist miydi? Ayşe bu fikirlerden bazılarının abartılı olduğunu ve Dr.Can’ın tedavinin en başından beri tutarlı bir şekilde onun yanında durduğu gerçeğine uygun olmadığını görebiliyordu. Bazen de durumun gerçekliği hiçbir şeyi değiştirmiyor, seans bitimi gibi bir durumu bile Dr.Can’ın umursamazlığının kanıtı olarak algılayabiliyordu. Çarpıtılmış algı ile gerçekçi algı arasındaki bu gidip gelmeler uzun süre devam edebilir, bu yüzden terapistin sakin kalmasını ve yerinde müdahalelerde bulunmasını gerektirir.

Terapist aktarıma odaklanırken geçmişten gelen malzemeleri nasıl dahil edebilir? Terapist hastanın aktarımda ortaya çıkan içsel temsillerini irdelerken, geçmişten gelen malzemelerden de bilgi alabilir. Fakat geçmişe dair duyduklarının geçmişteki gerçekliğin nesnel bir temsili değil hastanın içselleştirdiği hali olduğunu unutmamalıdır. Bu demek değildir ki hastanın anlattıkları geçmişteki gerçeklikle alakasızdır. Fakat borderline hastanın bütünleşmemiş ruhsal yapısı, kısmi ve çelişkili nitelendirmelere götürebilir. Bu yüzden terapist örneğin “annen” demek yerine “şunu yapan veya şöyle söyleyen bir anne” diye bahseder. Terapist Ayşe’nin annesinin tekrarlayan depresyon sorunu yaşadığını ve depresif zamanlarda tedaviye başvurmak yerine içki içip ilaç aldığını biliyordu. Ayşe’nin terapistini umursamaz bulması üzerine konuşurken, Dr.Can aktarımda etkin olan nesne temsilini tanımlamak için hastanın içselleştirilmiş geçmişinin bu kısmına atıfta bulunurdu: “Sanki kafası dumanlı bir anneymişim de karşımda bana muhtaç kız çocuğuna tamamen tepkisiz kalıyormuşum gibi davranıyorsun. Beni sadece aşırı durumlarda tepki veren, kafayı bulmuş gibi donuk ve ifadesiz biri olarak deneyimliyorsun.”

Aktarımı içselleştirilmiş geçmişle ilişkilendirmek her zaman bütünleşmeye yol açmayabilir, çünkü içselleştirilmiş imgeler kısmi ve bölünmüş haldedir. Ayşe de pek çok hasta gibi annesinin olumsuz imgesinden idealize imgeye ani geçişler yapabiliyordu: “Ama o hastaydı… Ondan ne bekleyebilirsin ki? Benim için en iyisini istediğini biliyorum. Bende bir sorun olmalı ki onu mutlu edemedim. Çok aptalım… Şimdi de öyleyim, çocukken de öyleydim.” Terapistin yine 2.Stratejiyi izleyerek kendilik ve nesne temsillerinin yer değiştirmesini ve ikililerdeki değişimleri takip etmesi gerekir.

Ayşe en sonunda içsel dünyasında bütünleşme sinyalleri göstermiştir. Hatta söyledikleri, Melenie Klein’in (1946) tanımladığı paranoid-şizoid konumdan depresif konuma geçişin sokaktaki insanın ağzından anlatımı gibidir: “Artık insanların mükemmel olmadıklarını biliyorum. Belki de yüksek standartlara sahiptim, ama mükemmel birini bulamayacağımı fark etmeme yardımcı oldun. İnsanı bulutların üstüne çıkaran o peri masallarındaki aşkı istiyordum. Her zaman bunun mümkün olabileceğine inandım…Birkaç kez oldu da, ama hiç öyle sürmedi. Bu beni çok üzüyor. Aşırı romantik biriyim… Birini önemsediğimde yüzde beşyüz önemsiyorum ama sonrasında çok da öfkelenebiliyorum.” Bu cümle daha üst düzey bir farkındalığı dile getiriyor ama buna ideal nesnenin kaybından duyulan üzüntü eşlik ediyor.

6.1  Çalışmanın Tekrarlayıcı Doğası

Terapi seanslarında baskın bölünmüş nesne temsillerini tekrar tekrar netleştirmek, yüzleştirmek ve yorumlamak gerekmesi, deneyimli terapist açısından bile cesaret kırıcı olabilir. Fakat terapist derinlemesine çalışmanın tekrarlar içeren doğasını ve akışını değerlendirmelidir. Tekrarlar içeren verimli bir derinlemesine çalışma terapötik etki yaratır. Değişmeyen savunmaların göstergesi olan sonsuz tekrarlar döngüsüne düşülen terapötik açmaz durumları terapiste tanısal bir sorun olduğunu düşündürmelidir. Verimli ve işe yarayan bir derinlemesine çalışma en az iki yolla kendini gösterir: Birincisi; hastasın seans dışındaki eyleme vurma davranışları gitgide azalırken, seans içi aktarımlarda tekrarlanan nesne ilişkilerinin duygusal yoğunluğu artar, ikincisi; kademeli bütünleşme göstergeleri kapsamında anlatılan kriterlere göre, tedavinin ilk aşamalarından ileri aşamalarına geçiş olur.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Borderline hastaların başarıyla tedavi edilmesi, araştırma literatürünün düşündürdüğünden çok daha karmaşıktır. Borderline tanı koyulan hastalar çok heterojen bir grup olup, psikososyal uyum, terapi ilişkisini etkileyen bağlanma tarzı, semptom şiddeti gibi noktalarda önemli farklılıklar arz eder. Tedavi uzun zaman alır, hasta ile terapist arasındaki ilişki kendine özgü bir varlık haline dönüşür. Tedavi sonucu başarı-başarısızlık gibi basit bir değerlendirmeye indirgenemez; bir işlevsellik alanında başarılı değişim görülürken, bir alanda değişim asgari düzeyde kalabilir. En önemlisi de, davranış değişikliği meydana gelirken, altta yatan kimlik ve ahlaki değerler örgütlenmesinde değişim meydana gelebilir de gelmeyebilir de. AOP düzenlenirken, davranış değişiklikleri kadır altta yatan diğer güçlü örgütlenmelerde de azami değişiklikler yaratılması gözetlenmiştir.

Borderline hastaların tedavisine dair sunulan bu ayrıntılı incelemeler klinisyenlerin bu karmaşık hastalara yaklaşımlarına da gelecekteki araştırmalarda hipotez geliştirilmesine de katkıda bulunabilir. AOP kullanılarak bu hastaların kişilik yapısında temel değişimlere ulaşma hedefiyle yapılan klinik çalışmalarda teknik yaklaşımın geliştirilmesi sürecine devam edilmektedir. Amaç yalnızca semptomların iyileştirilmesi değil, bu hastaların işlevselliklerini arttırmalarına yardımcı olarak iş ve meslek hayatlarında etkinlik ve tatmine ulaşmaları, olgun aşk ilişkileri geliştirerek şehvet, şefkat ve alakayı bir araya getirebilmeleri, arkadaşlık ve yaratıcılıkla bezeli zengin bir sosyal hayatın tadına varabilmeleridir.

KAYNAKÇA

Allan N. Schore, Affect Regulation & the Repair of the Self (2012). Duygulanım Düzenlemesi & Kendiliğin Onarımı (Çev. Öznur Karakaş, Ed. T. Özakkaş). İstanbul: Özak Yayınevi. (Orijinal çalışma basım tarihi (2003)

Allan N.Schore, Affect Regulation and the Origin of the Self — The Neurobiology of Emotional Development (2013). Duygulanımın Düzenlenmesi ve Kendiliğin Kökeni (Çev. Nazlı Batan, Ed.T. Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları. (Orijinal çalışma basım tarihi 1994)

Allan N.Schore, Affect Dsyregulation and Disorders of the Self (2012). Duygulanım Düzensizliği ve Kendilik Bozuklukları (Çev. Mirel Benveniste, Ed.T.Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları, (Orijinal Çalışma basım tarihi 2003)

Allan N. Schore, The Science of The Art of Psychotherapy (2014). Psikoterapi Sanatının Bilimi (Çev.Öznur Karakaş, Ed.T.Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları, (Orijinal çalışma basım tarihi 2012)

Christtine Ann Lawson, Understanding the Borderline Mother: Helping Her Children Transcend the Intense, Unpredictable, and Volatile Relationship (2017). Borderline Anneyi Anlamak: Çocukların Gergin, Öngörülemez ve Dengesiz İlişkiyi Aşmasını Sağlamak (Çev. Esra Altınbilek, Edit.Begüm Berkman Padar). İstanbul; Sfens Kitap Berkman Padar Yayınevi. (Orijinal çalışma basım tarihi 2000)

Daniel N. Stern, The Present Moment in Pscyhotherapy and Everyday Life (2012).Psikoterapi ve Günlük Yaşamda Şu An, (Çev.Çağla Kılıç, Ed.T.Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları (Orijinal çalışma basım tarihi 2004).

Daniel N. Stern, The İnterpersonal World of The Infant – A View from Psychoanalysis & Developmental Psychology (2012). Bebeğin Kişilerarası Dünyası, (Çev. Öznur Karakaş, Ed.T.Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları. (Orijinal çalışma basım tarihi 1985)

Daniel N. Stern, Diary of a Baby (2011). Bir Bebeğin Günlüğü, (Çev. Sandy Kohen). İstanbul: Lithera Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1990)

Daniel N. Stern, Nadia Bruschweiler, Stern Alison Freeland, The Birth of a Mother-How the Experience of Motherhood Changes You Forever (2016). Bir Annenin Doğuşu-Annelik Deneyimi Sizi Sonsuza Dek Nasıl Değiştirir (Çev.Meltem Aydoğdu). İstanbul: Bilgi Üniversitesi Yayınları, (Orijinal çalışma basım tarihi 1998)

Donald W. Winnicott, Playing and Reality (2014). Oyun ve Gerçeklik, (Çev. Saffet Murat Tura). İstanbul: Metis Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1970)

Donald W.Winnicott, Talking to Parents (2013). Ebeveynlerle Sohbet (Çev.Neşe Hatiboğlu). İstanbul: Bilgi Üniversitesi Yayınları, (Orijinal çalışma basım tarihi 1994)

Heinz Kohut, The Restoration of the Self (1998). Kendiliğin Yeniden Yapılanması, (Çev. Oğuz Ceveci). İstanbul: Metis Yayıncılık (Orijinal çalışma basım tarihi 1977)

John Bowlby, Attachment: Attachment and Loos (2013). Bağlanma (Çev. Tuğrul Veli Soylu). İstanbul: Pinhan Yayıncılık, (Orjinal çalışma basım tarihi 1969).

John Bowlby, Attachment and Loss: Separation (2014). Ayrılma (Çev. Müge Günay). İstanbul: Pinhan Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1973)

John Bowlby, Loss: Sadness and Depression (2015). Kaybetme (Çev. Nur Nirven, Nükhet Diner). İstanbul: Pinhan Yayıncılık. (Orijinal çalışma basım tarihi 1980)

Frank E.Yeomans, John F. Clarkin, Otto F. Kernberg; Transference Focused Psychotherapy For Borderline Personality Disorder A Clinical Guide (2015). Borderline Kişilik Bozukluğu İçin Aktarım Odaklı Psikoterapi Klinik Bir Rehber (Çev.Meltem Kamer, Edt.Tahir Özakkaş). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayıncılık. (Birinci Baskı 2016).

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980; Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, DSM III. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1980.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987; Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, DSM III-R. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1991.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994; Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, DSM-IV (Çev.Ertuğrul Köroğlu). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1998.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013; Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, DSM-V (Çev.Ertuğrul Köroğlu). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2013.

Bateman A, Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personalitiy Disorder: Mentalization-Based Treatment. New York, Oxford University Press, 2004; Türkçesi: Borderline Kişilik Bozukluğunda Zihinselleştirmeye Dayalı Tedavi (Çev.Emine Gök). İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yayınları., 2015.

Depue RA, Lenzenweger MF: A neurobehavioral dimensional model, in Handbook of Personality Disorders: Theory, Research and Treatment. Edited by Livesley Wf-New York- Guilford, 2001, (S.136-176.).

Freud S: Mourning and melancholia (1917), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Stracheyw. Londan, Hogarth, 1958, (S. 237-258.).

Horowitz LM: Interpersonal Foundations of Psychopathology. Washington, DC, American Psychological Association, 2004.

Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984; Ağır Kişilik Bozukluklarında Psikoterapötik Stratejiler, (Çev.Ali Algın Köşkdere), İzmir: Odağ Vakfı, 2008.

Kernberg OF: Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT, Yale University Press, 1992; Sapıklıklarda ve Kişilik Bozukluklarında Saldırganlık (Çev.Banu Büyükkal), Metis, 2.Baskı, 2010.

Kernberg OF:Love Relations: Normality and Pathology. New Haven, CT, Yale University Press, 1995; Aşk İlişkileri (Çev.Abdullah Yılmaz), İstanbul: Ayrıntı Yay., 2000.

Klein M: Envy And Gratitude, a Study of Unconscious Sources. New York, Basic Books, 1957; Haset ve Şükran (Çev.Orhan Koçak-Yavuz Erten) İstanbul, Metis Yay.,1999.

Lenzenweger MF: Current status of the scientific study of the personality disorders: an overview of epidemiological, logitudinal, experimental psychopathology, and neurobehavioral perspectives J Am Psychoanal Associations.2010,  58(4):741-778

Reich W: Character Analysis. New York, Farrar, Straus, and Giroux, 1972; Karakter analizi (Çev.Leyla Uslu). İstanbul, Cem Yayınları, 2014.

Rockland LH: Supportive Therapy for Borderline Patients: A Psychodynamic Approach. New York, Guilford, 1992; Borderline Hastalar İçin Destekleyici Terapi, Psikodinamik Bir Yaklaşım, (Çev.Melike Feyza Yönten).İstanbul:Psikoterapi Enstitüsü Yayınları., 2016.

Shedler J, Western D: The Shedler-Westen assesment procedure: making personality diagnosis clinically meaningfil, in psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders: A Clinical Handbook. Edited by Clarkin JF, Fonagy P, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010, (S.125-161)

Volkan V. Primitive İnternalized Object Relations 1976; Psikoterapide Nesne İlişkileri; Nevrotik, Narsisistik, Sınırda ve Psikotik Hastaların Tedavisinde Nesne İlişkileri Pratiği (Çev.Ali Algın Köşkdere).İzmir:  Odağ Vakfı.,2016.

Spillius E, Shaughnessy O., Projective İdentification: The Fate of a Concept 2012; Yansıtmalı Özdeşim: Bir Kavramın Kaderi (Çev.Emine Gök).İstanbul: Psikoterapi Enstitüsü Yay., 2017.

Blog - Psikoloji