Bu form son bir (1) hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizi araştırmaya yönelik 21 maddeden oluşmaktadır. Her maddenin karşısındaki dört cevabı dikkatlice okuduktan sonra, size en çok uyan, yani sizin durumunuzu en iyi anlatanı işaretlemeniz gerekmektedir.

1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma

 
 
 
 

2. Sıcak/ ateş basmaları.

 
 
 
 

3. Bacaklarda halsizlik, titreme.

 
 
 
 

4. Gevşeyememe.

 
 
 
 

5. Çok kötü şeyler olacak korkusu

 
 
 
 

6. Baş dönmesi veya sersemlik

 
 
 
 

7. Kalp çarpıntısı

 
 
 
 

8. Dengeyi kaybetme duygusu

 
 
 
 

9. Dehşete kapılma

 
 
 
 

10. Sinirlilik

 
 
 
 

11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu

 
 
 
 

12. Ellerde titreme

 
 
 
 

13. Titreklik

 
 
 
 

14. Kontrolü kaybetme korkusu

 
 
 
 

15. Nefes almada güçlük

 
 
 
 

16. Ölüm korkusu

 
 
 
 

17. Korkuya kapılma

 
 
 
 

18. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi

 
 
 
 

19. Baygınlık

 
 
 
 

20. Yüzün kızarması

 
 
 
 

21. Terleme (sıcaklığa bağlı olmayan)

 
 
 
 

Sorular: 1 - 21

Phone: 0850 474 03 80
Fax: 0850 474 03 80
Teşvikiye Mah. Sezai Selek Sokak No.14 Hersek Apartmanı Daire:5 (Amerikan Hastanesi Toplantı Salonu Girişi Karşısı) Şişli – Nişantaşı / İstanbul